临床科室医院感染管理质量考核标准Word文档格式.docx

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消毒剂、干手物品齐全合格

10

4、一项不合格扣 

5、 

严格执行手卫生规范，接触病人

前后洗手或使用速干手消毒剂消

毒双手。

连续治疗、护理操作时，

每位患者之间必须进行手消毒。

（洗手、手消毒按六步洗手法）

5、一人次未执行扣 

一人次不正确扣 

职

业

防

护

6、 

严格执行职业防护制度，做好个

人防护。

6、一项不符合扣 

7、 

掌握锐器伤后应急处理方法及报

告流程。

7、一人次考核不合格扣 

1

8、 

掌握并执行“标准预防”。

8、一项不符合扣 

物品

器械

消毒

管理

9、 

无过期物品：

无菌物品、一次性

医疗用品，消毒剂、指示卡。

一

次性医疗用品严禁复用。

25

9、发现一件过期物品扣 

3

10 

消毒剂的浓度、配制方法正确。

10、不符合要求扣 

11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，

及时更换。

11、未及时监测，未记录

各扣 

12、浸泡、擦拭一般物品用 

500mg/L

含氯消毒剂作用 

30 

分钟以上。

12、一项不符合要求扣 

13、经血传播病原体、分枝杆菌、细

菌芽孢污染用 

2000mg/L 

含氯消毒剂

作用 

13、一项不符合要求扣 

科室：

检查时间：

检查人：

14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

14、一项不符合要求扣 

15、连续使用的湿化瓶每日更换，清

洗消毒，湿化液为无菌水。

15、一项不符合要求扣 

16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，

每天清洗消毒后干保存。

湿化液每日

更换无菌水。

16、一项不符合要求扣 

17、体温表用后 

500mg/L 

含氯消毒

液浸泡，清水冲净晾干备用。

体温表

容器每日清洁，每周浸泡消毒。

17、一项不符合要求扣 

18、压脉带用后 

液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一

用一消毒。

18、一项不符合要求扣 

19、紫外线灯每日消毒有记录；

每周

擦拭一次有记录；

有更换灯管日期记

录；

累计时间记录。

19、一项不符合要求扣 

隔离

与灭

菌

20、进行各种操作前洗手，戴帽子、

口罩，洗手方法正确。

30

20、一项不符合要求扣 

21、治疗室、换药室、处置室空气每

日消毒并记录；

地面清洁，湿式清扫。

21、一项不符合要求扣 

22、查房车、治疗车、换药车上应配

备速干手消毒剂。

22、缺一项扣 

23、治疗车、换药车上层为清洁区，

下层为污染区。

治疗车配有快速手消

毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。

23、一项不符合要求扣 

24、无菌物品专柜放置。

24、一件物品未按要求放

置扣 

25、灭菌包六项标识明确。

25、一项不明确扣 

26、持物筒、钳每 

4－6 

小时更换一

次（遇污染随时更换）。

使用中的碘

酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换

次，容器每周灭菌 

次。

膏缸注明

开启日期、时间，一经打开，使用时

间≤24 

小时。

存放在无菌橱中的无

菌物品（棉球、纱布等）一经打开，

使用时间≤24 

小时，提倡使用小包

装。

26、一项不符合要求扣 

27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、

感染伤口、隔离伤口依次进行；

特殊

感染伤口就地隔离，处置后进行终末

消毒，不得在治疗室、换药室处置。

27、一项不符合要求扣 

28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，

治疗巾每日更换并注明启用日期。

28、一项不符合要求扣 

29、抽出的药液、开启的静脉液体须

注明时间，超过 

小时不得使用，抽

出的药液须放入盘布内。

29、一项不符合要求扣 

30、静脉注射执行一人一止血带一消

毒，干式存放。

30、一人次未执行标准扣

导尿管

相关泌

尿系感

染的防

控

31、置管过程中避免污染，如尿管被

污染应重新更换。

31、一处污染扣 

32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于

膀胱水平，活动时应夹毕引流管。

32、一项不符合要求扣 

33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失

禁的病人需清洁加消毒。

33、一项不答要求扣 

34、尿路感染时，应及时更换导尿管。

34、未及时更换扣 

医疗

废物

35、医疗废物分类放置。

感染性废物

置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物

置于锐器盒内。

35、发现一次分类不清扣

36、容器 

3/4 

满时及时封闭，正确填

写和粘贴标签，存放于指定地点。

并

与接收人员签字。

36、一项不符合要求扣 

环境

37、病室每天至少通风换气 

次（条

件允许时），每次＞30 

分钟。

地面、

物表清洁干燥。

37、未按时通风扣 

发现一处不洁扣 

38、病床每日湿式清扫，一床一套。

被服清洁干燥无污染。

禁止在病房、

走廊、护士站清点更换下来的被服。

38、一项不符合要求扣 

39、病人出院、转科或死亡后，及时

进行终末消毒。

39、未及时完成扣 

医院

感染

监测

40、按照《医院感染诊断标准》进行

医院感染病例诊断，发现医院感染散

发病例 

24 

小时内上报；

发生 

3 

例同

种同源或 

5 

例以上临床症候群相似或

怀疑有相同感染源感染的病例立即上

报，并采取防控措施，保存相关资料；

发现医院感染暴发趋势时及时上报，

报告医院感染管理科。

40、一例未按时报告扣 

2

未采取预防控制措施扣 

发现医院感染暴发趋势未

及时报告扣 

41、科室对存在的医院感染问题有改

进措施，体现持续改进。

41、未体现持续改进情况

扣 

合计

100

得分

分值

组织

1、健全院感文档

1、一项不健全扣 

2、科室医院感染管理小组成员职

责明确。

2、一人职责不明确扣 

3、院感小组每月院感知识培训有

记录及考核。

3、无培训考核记录扣 

人员、

4、所有参与手术人员严格执行无

菌技术操作规程。

20

4、一人次不符合要求扣 

分。

5、进入分娩区更衣、换鞋。

出产

房穿外出衣及换鞋。

5、一人次不符合要求扣 

6、发生职业暴露时及时处理、报

告。

严格执行职业防护制度，做好个人

防护。

6、未及时处理、报告各扣

一项不符合扣 

7、采用湿式清洁，用后地巾、擦

拭布巾清洗、消毒、晾干备用。

7、一项不符合要求扣 

手卫生

8、查看操作时的手卫生执行情况。

8、一人次未执行扣 

分，

方法不正确扣 

9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、

干手物品合格。

9、一项不符合要求扣 

灭菌

10、每日接产前后或连台之间应及

时消毒，遇污染随时清洁消毒。

60

10、一次未执行消毒扣 

11、每日紫外线消毒一次，每次 

小时，紫外线灯管每周用 

75%乙醇

擦拭一次，有记录，有累计时间记

录。

11、一项不符合要求扣 

12、助产器械及物品必须一用一灭

菌。

12、一件物品不符合要求扣

13、使用者应检查灭菌包合格后方

能使用，包外六项标识粘贴于产程

记录单背面。

时间：

年 

月 

日 

产房医院感染管理质量考核标准

14、接生或手术前，严格外科手消

毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。

15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉

签、无菌手套等。

16、手术或接产中避免不必要的人

员活动和进出。

16、不符合要求扣 

17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使

用后，及时清洗、消毒或灭菌，干

燥保存。

17、一项未及时清洗消毒扣

分，未干燥保存扣 

18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，

每台更换一套。

18、不符合要求扣 

19、无过期物品：

无菌物品、一次

性医疗用品、消毒剂、指示卡。

19、发现一件过期物品扣 

20、无菌物品、一次性医疗用品存

放符合要求。

（分类分层放置，无

菌物品上层）

20、一件存放不符合要求扣

21、接产完毕进行终末消毒。

传染

病患者接产完毕，进行彻底终末消

毒。

21、一次未终末消毒扣 

22、经血传播病原体、分枝杆菌、

细菌芽孢污染的地面及物体表面用

含氯消毒剂消毒。

22、不符合要求扣 

23、医疗废物分类放置，损伤性废

物置于锐器盒内。

23、发现一次分类不清扣 

24、感染性废物置于专用黄色塑料

袋内，传染性废物置于双层黄色垃

圾袋内。

24、发现一次放置错误扣 

25、容器满 

时及时封闭，正确

填写和粘贴标签，存放于指定位置。

与接收医疗废物人员双签字。

25、一项不符合要求各扣 

项

目

1、健全医院感染管理文档。

2、科室医院感染管理小组成员职责明确。

3、院感小组每月组织院感知识培训，有

培训记录及考核。

3、无培训、考核记录扣 

4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、

手消毒剂）。

5、考核六步洗手法。

5、一人次洗手不正确扣 

6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，

做好个人防护。

6、一人次考核不合格扣 

7、发生职业暴露时及时报告、处理。

7、未及时报告，处理各扣 

消

毒

隔

离

8、微量采血应一人一针一管一片。

35

8、一人次不符合要求扣 

9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。

9、