心血管科重点病常见病诊疗措施.docx

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心血管科重点病常见病诊疗措施

心血管科常见病及优势病种诊疗方案

第一章眩晕病（高血压病>

（眩晕病ICDR42.01高血压病ICDI10.11>

一、概述

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。

二者常同时并见，故统称眩晕。

轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

眩晕最早见于《内经》，称之为眩冒。

眩晕病证，历代医籍记载颇多。

《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如《素问·至真要大论》认为：

“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。

《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：

“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。

汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。

宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。

严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：

“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非主要证候。

元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，《丹溪心法·头眩》说：

“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。

无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。

”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书·眩晕》中说：

“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。

盖上虚者，阳中之阳虚也。

下虚者，阴中之阳虚也。

阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。

阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。

然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。

所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。

”张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。

详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。

秦景明在《症因脉治，眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。

徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：

“肥人眩运，气虚有痰。

瘦人眩运，血虚有火。

伤寒吐下后，必是阳虚。

”龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩>、补中益气汤证（劳役致眩>、清离滋饮汤证（虚火致眩>、十全大补汤证（气血两虚致眩>等，至今仍值得临床借鉴。

至清代对本病的认识更加全面，直到形成了一套完整的理论体系。

高血压病是一种以体循环动脉压升高为主的综合征。

是最常见的心血管病。

是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。

按其主要症状，纳入眩晕，头痛等病的范畴中进行辩治。

但眩晕、头痛不是高血压病的特有症状，而且多种西医疾病都可在眩晕、头痛的范畴内进行辩治。

高血压病的治疗应以血压恢复正常为主要治疗目标。

血压增高做为一种客观的病理改变，在中医的辨证当中要用中医理论去阐述其病因病机，既要吸收现代医学对高血压病的研究成果，又要摆脱西医理论的束缚。

  从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。

中医认为，该病属“眩晕”范畴，多为肝阳上亢，肾精不足所致，当以滋阴育阳、补肾益精为其治疗原则。

肝脏的特性，前人的描述：

“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。

其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。

则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？

”<见《临证指南医案·肝风》）足见肝脏之阴阳能相对的平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。

二、诊断依据：

1、头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则扑倒。

2、严重可有头痛项强恶心呕吐眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。

3、多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌扑损伤等病史。

三、鉴别诊断

1、眩晕与中风

中风以突然昏倒、不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语为特征。

但眩晕无上诸症。

2、眩晕与厥证

厥证以突然昏扑，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短期内苏醒。

严重可以厥不复而死亡。

眩晕严重者也有欲扑倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。

四、辨证分型

肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍

五、疗效标准

症状疗效评定标准

  主要症状包括头痛、眩晕、心悸、耳鸣、失眠、烦躁、腰膝酸软等。

  ①显效：

上述症状消失。

  ②有效：

上述症状减轻。

  ③无效：

上述症状无变化。

六、治疗方案

（一>、辨证要点

1．辨脏腑眩晕虽病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。

肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。

脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色咣白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等，肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。

2．辨虚实眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚；呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火。

病久常虚中夹实，虚实夹杂。

3．辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。

其中阴虚多见舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见舌淡嫩，脉细弱。

标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留著之不同，临床需加辨识。

（二>、治疗原则

虚补实泻，调整阴阳。

缓者多偏于虚，虚者以精气虚居多，精虚者填精生髓，滋补肾阴；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。

急者多偏于实，实证以痰火为常见，痰湿中阻者，宜燥湿祛痰；肝火偏盛者，则当清肝泻火；肝阳上亢，化火生风者，则宜清镇潜降。

本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。

虚实夹杂者，或由因虚致实，或由邪实致虚，当扶正以祛邪，或祛邪以安正，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。

七、辨证论治

1、肝肾阴虚

肝肾阴虚多由久病劳伤，或房事过度或温热病邪耗伤肝阴及肾阴所致。

肝肾阴虚,阴不制阳,以至肝阳亢盛,血液流动亢进,造成血压升高.临床症见：

头晕，耳鸣，乏力，腰膝酸软，颧红盗汗，五心烦热，虚烦不寐，舌红少苔，脉沉弦细数。

主症：

头晕目眩，耳鸣如蝉，久发不已。

兼次症：

健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，咽干口燥，少寐多梦。

舌苔：

舌质红，苔少，或无。

脉象：

沉弦细数。

分析：

头晕目眩加肝肾阴虚的一般表现

治法：

滋补肝肾，养阴填精

方药：

杞菊地黄丸。

枸杞子、菊花、山茱萸<制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、熟地黄。

加减：

①阴虚内热者，加知母、黄柏、丹皮等滋阴清热；②心肾不交者，加夜交藤、阿胶、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；③肺肾阴虚者，加沙参、麦冬等滋养肺肾；④水不涵木，肝阳上亢者，可加钩藤，黄芩之品。

辨证使用中成药：

生脉注射液30－50ml兑入0.9％ns注射液100ml中，或加用舒血宁注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中，或血栓通注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中每日1次静点。

口服脑心络胶囊。

2．肝阳上亢  肝阳上亢是形成高血压病的一种重要机制，常由年高肾亏或房事劳倦、七情内伤而致肝之阳动而生风。

肝具升发之性，肝五行属木,关于其升发功能，《运气论奥》中说：

“木之为言,触也,冒也。

阳气触动，冒地而生也”。

因此“肝的生理特点是主升、主动，……”。

肝的升发之性，常由阴虚或阳热火邪使其太过，动而生风，形成肝风，风善行而数变，其性动也，肝阳上亢，影响到血压调节功能，造成血压升高，由于风的特性，临床上以血压高而不稳定为特点，症状上常见头晕而眩，头痛，耳鸣，手足麻木、震颤，脉多弦或兼数。

主症：

眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀。

兼次症：

面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。

舌苔：

舌质红，苔薄黄。

脉象：

弦细数。

分析：

本证重点在肝阳上亢头痛且胀，面红目赤，急躁易怒。

治法：

平肝潜阳，滋养肝肾。

方药：

天麻钩藤饮。

天麻栀子黄芩杜仲益母草桑寄生夜交藤朱茯神川牛膝钩藤<后下）石决明（先煎>

加减：

①阴虚明显者，可选加生地、麦冬、玄参、首乌等滋补肝肾之阴。

②便秘者可选加大黄、芒硝。

③心悸，失眠多梦较甚者，可重用茯神、夜交藤，加远志、炒枣仁、琥珀以清心安神。

④眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、等镇肝熄风之品。

辨证使用中成药：

舒血宁注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中，或血栓通注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中每日1次静点。

口服天麻蜜环片。

3、痰浊中阻

本法适用于痰湿壅塞所致的眩晕者。

痰湿壅塞多由嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，聚湿生痰所致。

其病机关键是痰湿壅塞郁遏阳气，阳气郁而博急，导致眩晕。

痰湿壅塞的临床症状多见头晕，头重如蒙，浮肿，恶心，乏力，脉滑或脉弦滑。

主症：

视物旋转，头重如裹。

兼次症：

胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。

舌苔：

舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。

脉象：

弦滑。

分析：

头沉感，呕恶是辨证要点。

治法：

燥湿祛痰，健脾和胃。

方药：

半夏白术天麻汤。

半夏（制>白术（炒>天麻

加减：

①呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；②脘闷纳呆腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；③肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；④耳鸣、重听者，加郁金、石菖蒲等通阳开窍。

辨证使用中成药：

舒血宁注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中，或血栓通注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中每日1次静点。

口服脑心通胶囊、通心络胶囊等。

4、瘀血阻窍

气滞、气虚血行不畅，久病伤络或血气凝涩，阻塞络脉均可形成瘀血阻络。

瘀血阻络造成高血压病的机理有二，一是气血充盛而络脉瘀阻，可壅遏阳气造成血压增高。

二是瘀血阻络气血运行不畅，血液不能充分的灌溉于机体百骸，如机体包括肝肾失于阴血之濡养，则又形成阴虚阳亢之势，促进血压增高。

临床症见：

头痛如刺或胀痛，舌紫暗，脉弦细或细涩。

临床可用血府逐瘀汤加减。

在高血压病中瘀血阻络证和痰湿壅塞证常同时存在，形成痰瘀互结。

临床上应灵活掌握。

主症：

眩晕时作，头痛如刺。

兼次症：

面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。

舌象：

舌质紫暗，有瘀点或瘀斑。

脉象：

弦涩，或细涩。

分析：

头晕并痛，舌可见瘀象。

治法：

祛瘀生新，通窍活络。

方药：

通窍活血汤

赤芍川芎桃仁大枣

红花老葱3根生姜麝香0.15克

加减：

①神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪，可用到30—60g，以补气固表，益气行血；②畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；③天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥等以理气祛风。

④因新近跌仆坠损，瘀血阻络所致者，可加用苏木、血竭等活血化瘀疗伤之品。

辨证使用中成药：

丹红注射液30－50ml兑入0.9％ns注射液100ml中，舒血宁注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中，或血栓通注射液10－15ml兑入0.9％ns注射液100ml中每日1次静点。

口服脑心通胶囊、通心络胶囊等。

八、眩晕病的非药物治疗

1、足浴疗法

药物：

怀牛膝、磁石、生赭石、归尾、玄参、白芍、天冬、枳壳、生决明、蔓荆子、独活、黄芪、当归、乌药、杜仲、桑叶。

方法：

将上药打成粉末，以1：

10比例对入温水中，每日早晚2次泡脚，