自制教具申报表文档格式.docx

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第一作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

学历

专业

专业技

术职务

单位全名

电话

单位地址

邮编

家庭地址

移动电话

E-mail

身份证号

第二作者

学历

专业技术职务

家庭住址

第三作者

自制教具名称

制成日期

专利情况

申请号

批准号

申请人姓名

批准日期（附专利批准证书复印件）

申请日期

论文发表情况

登载论文的报刊名

刊登日期

登载论文的题目

使用的主要

材料及估价

外协项目

及估价

自

制

教

具

介

绍

（可另附页）

教情

学况

中和

使效

用果

提供的材料

申报作品所

□作品研究论文

附件：

□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）

总计：

件。

申报者确认事宜

我（们）确认所有申报资料属实。

同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。

申报者签名：

年月日

申单

报位

者的

所意

在见

学校盖章

学校校长（负责人）签名：

申报者所在区县教育局的意见

同意上报参加天津市2012年优秀自制教具评选活动。

我们已要求该作品作者所在学校做了资格审定，申报内容属实。

主管局长签名：

教育局盖章

年月日

备

注

附件3

参评区县：

区县内序号：

学生作品申报表

申报者所在学校：

□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）

□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）

□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）

□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）

□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（JS）

□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）

□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）

天津市2012年自制教具评选活动组织委员会制

现学历

□小学生□初中生□高中生□师范院校生

年级

学校全名

学校地址

□小学生□初中生□高中生□师范院校生

指

导

师

年龄

所在单位

职务或

职称

联系电话

资格确认

上述申报者均为在校学生。

指导教师（班主任）签名：

学校盖章

完成日期

申请号

申请日期

教使

学用

情效

况果

和

合中各

作申自

作报分

品者工

申提

报供

作的

品材

所料

说明：

申报材料均可为复印件。

申确

报认

者事

宜

申报者（或监护人）签名：

申单

报位

者的

所意

在见

，申报者所在区县教育局的意见

附件4

全国自制教具能手申报表

被推荐者：

被推荐者所在单位：

天津市2012年自制教具评选组织委员会制

A、被推荐者情况

被推荐者情况

被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历

目前所授课程

目前授课年级

兼任其他工作

从教简历

拥有哪些自

制教具作品

参与的自制教具、实验教学或其他教研活动

获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）

B、与申报相关的问题（简要说明，本页不够可增加附页）

论文/专著/专利名称

出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）

发表或出版（专利授予日期

被推荐者主要工作业绩

起止时间

业绩名称（项目、课题、成果）

工作内容、本人贡献

（主持、参加、独立）

C、所在单位意见

简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。

单位领导签字：

单位公章：

年月日

申报者所在区县教育局的意见，

教育局盖章

年月日

附件5

天津市2012年优秀自制教具展评活动

参评作品汇总表

区内序号

作品名称

申报单位

提交资料情况

备注

01

《教师作品申报表》纸质1份

……

20

《学生作品申报表》纸质1份

申报单位（盖章）联系人：

电话：

天津市2012年优秀自制教具评选活动

参评自制教具能手汇总表

工作单位

《能手申报表》纸质1份□

附件6

天津市2012年优秀自制教具评选参评作品技术资料（式样）

　　一、教具或名称：

分子力模拟演示器

　　二、教具制作人单位、姓名、邮编：

广东省XX市XXX中学方XX518053

三、教具装置图（图1）

图1

四、仪器或特点及用途

1、特点：

本教具借用宏观的无形场力来模拟微观的无形场力，使微观分子力的教学形象化，模拟现象更为科学、生动和有趣。

2、用途：

本教具可模拟以下微观现象

⑴r=r0时，分子力表现为零

⑵r＜r0时，分子力表现为斥力

⑶r＞r0时，分子力表现为引力

⑷r≥10r0时，无分子力

⑸在分子力作用下，物体分子只能在平衡位置附近振动

五、制作材料

截面约15mm×

15mm的“U”形合金槽1条，小磁石6-8块，直径约25mm的镀铬钢球1对，支架杆及支架座各1。

六、制作方法

1．截取铝合金槽一条，如图2所示。

图2

2．在槽内用胶水固定磁石，再用玻璃胶填充全槽，如图3所示。

（注：

磁石的排列方式是增加力程所需，即钢球在较大的范围内可被拉回平衡位置。

）

图3