无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识最全版Word下载.docx
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基本通气模式包括持续呼吸道正压通气（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和双水平呼吸道正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure,BPAP）2种方式。
CPAP是在吸气和呼气时给患者呼吸道一个持续的正压,BPAP则给予患儿2个不同的压力，即吸气正压和呼气正压，吸气时提供较大的支持压力，呼气时使用较低水平的支持压力［5,12］。
除了固定压力的工作模式，CPAP和BPAP的工作模式还包括自动（Auto-CPAP、Auto-BPAP）、平均容量保证压力支持（averagevolumeassuredpressuresupport,AVAPS）、适应性伺服通气（adaptservoventilation,ASV）等。
2NPPV的适应证和禁忌证
2.1适应证
⑴中重度OSAHS患儿（如果OSAHS单纯由腺样体、扁桃体月巴大引起,腺样体、扁桃体切除术仍是一线治疗方法）［1］；
（2）经过其他治疗（腺样体、扁桃体切除术等）后仍存在OSAHS的患儿［1］;
⑶有凝血功能异常、血小板减少等不适合外科手术的OSAHS患儿［1］;
（4）围术期治疗,尤其是OSAHS患儿伴高危因素时［13］z如伴有颅面部畸形、Down综合征、脑性瘫痪、神经肌肉病、慢曲市疾病、镰状细胞病、胸廓畸形、全身代谢性疾病及病理闵巴胖等；
（5）拒绝接受手术或其他方法治疗无效者［14］。
2.2相对禁忌证
⑴患儿昏迷，出现自主呼吸微弱、意识障碍，甚至匕'
跳呼吸停止⑴］;
（2）呼吸道分泌物清除困难患儿［15］;
⑶血流动力学指标不稳定、血压明显降低甚至休克的患儿⑴］；
⑷脑脊液漏、颅脑外伤患儿［16］;
⑸急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制的患儿［16］;
（6）患儿及其家长不能合作者。
3基本操作方法
3.1面罩选择
面罩作为呼吸机与患儿之间的连接体,与患儿直接接触，其在通气治疗过程中举足轻重。
在整夜的治疗中，应根据患儿面部情况选择质地柔软、舒适的面罩以减少皮肤损伤。
同时应将面罩松紧度调节至合适状态，以保证无明显漏气，达到最佳治疗目的［17］。
3.1.1鼻罩
优点：
死腔小,与面部接触少，较少引起幽闭恐t具症和不适感，患儿易耐受，发生呕吐误吸、窒息等并发症可能性较小，且允许患儿咳痰、进食和交谈而不必除去面罩［门］。
缺点：
不适合有张口呼吸的患儿。
3.1.2口鼻面罩
漏气少，对患儿配合要求较低，允许张口呼吸［11］o缺点：
妨碍患儿讲话、进食及排痰。
死腔大，有引起幽闭恐惧症、误吸、二氧化碳（CO2）重复呼吸的可能,舒适性较差。
3.1.3鼻枕
轻便小巧，与面部接触少，可消除幽闭恐t具感,避免鼻梁皮肤压伤，减少不适感；
漏气较少，不对眼睛造成刺激［11］。
不适合有鼻部疾病患儿及治疗压力过高的患儿。
3.2压力滴定方法[18]
3.2.1治疗目标
（1）在多导睡眠监测下调试压力，以消除阻塞性呼吸事件，包括呼吸暂停、低通气、低氧血症、打鼾、呼吸努力相关微觉W（RERAs）;
（2）调整至足够的压力，恢复正常呼吸模式，改善睡0民结构，提高睡眠质量；
（3）调整至适宜的压力，増加患儿依从性。
3.2.2CPAP压力滴定
⑴推荐儿童起始压力为4cmH2O[1cmH2O=0.098kPa,如果患儿体质量指数（BMI）过高或本次压力滴定为再次压力滴定,可适当提高起始压力],—般推荐最大压力：
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2岁患儿为20cmH2O,<
12岁患儿为15cmH20o
（2）升压速度：
约每5min升压1cmH2Oz直至所有的呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾声被消除（观察30min,未见以上事件）或到达最大压力。
（3）如出现丟丄所列情况时考虑升压。
⑷推荐探测呼吸暂停和低通气的方法：
①记录呼吸机产生的气流；
②使用压力传感器探测面罩内和呼吸机出口处气流的压力差；
③不推荐使用热敏传感器在鼻面罩内探测呼吸气流的方法。
（5）探测RERAs:
当气流变化不满足呼吸暂停或低通气的标准时,注意呼吸气流波形的变化和伴随出现的微觉醒。
（6）滴定过程中，如果患儿醒来并抱怨压力过大，应将压力调至更为舒适的低水平，以使患儿能够再次入睡并重新开始压力滴定。
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出现下列情况时考虑升高CPAP压力
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3.2.3BPAP压力滴定
（1）BPAP的适应证：
CPAP治疗压力大，患儿呼气困难无法耐受治疗者；
由于肌肉病变、胸廓畸形、肺部疾病、中枢通气控制异常等原因弓I起通气不足,CO2潴留明显的患儿。
（2）BPAP吸气压力和呼气压力分别设置,呼气压力防止呼气时呼吸道塌陷,消除呼吸暂停；
吸气压力在吸气时完全打开呼吸道，防止呼吸道部分狭窄，消除低通气、鼾声、呼吸努力相关性微觉醒。
（3）BPAP的工作模式：
自主（S）,时间限定（T）和自主/时间限定（S/T）3种模式。
自主模式是机器通过感受患儿呼吸的变化触发吸气。
时间限定模式是机器自动按照事先已设定好的呼吸频率由吸气压力转为呼气压力。
自主/时间限定模式则是事先设定一个后备呼吸频率，患儿可以依靠自主呼吸启动机器。
但如果患儿的自主呼吸频率慢于事先机器设置的呼吸频率,机器将自动完成吸气和呼气之间的转化。
在睡眠中心常用S和S/T模式,S模式适用于单纯OSAHS患儿，S/T模式适用于有中枢性呼吸事件或神经肌肉疾病的患儿。
（4）BPAP的压力滴定：
儿童推荐起始吸气压力为8cmH2O,呼气压力为4cmH2O（如患儿BMI过高或本次压力滴定为再次压力滴定时，可适当提高起始压力）。
一般推荐最大吸气压力：
岁患儿为30cmH2O,<
12岁患儿为20cmH2O;
推荐吸呼压力差最小为4cmH2O,最大为10cmH2Oo（5）升压速度:
每5min升高1cmH2O吸气和/或呼气压力，直至所有呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾声被消除（观察30min,未见以上事件）或达到最大压力。
（6）升压指征：
2岁出现2次阻塞性呼吸暂停，<
12岁出现1次阻塞性呼吸暂停时，同时升高吸气和呼气压力；
出现表乙所列情况时升高吸气压力。
⑺滴定过程中如果患儿抱怨压力过大，应将吸气压力调至更为舒适的低水平，以使患儿能够再次入睡，并重新开始压力滴定。
（8）当患儿由CPAP转为BPAP时，最低的起始呼气相压力（EPAP）应设定为4cmH2O或阻塞性呼吸事件消失时的CPAP压力。
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表2
出现下列情况时考虑升高吸气压力
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3.3注意事项
目前无创通气在儿科的实施方法尚无统一的方案，但总的说来应注意
以下事项[15,19,20,21,22,23]:
（1）决定使用无创通气前，患儿应有明确的诊断和完整的临床资料，包括睡眠监测的检查结果。
（2）将NPPV的有关知识告诉患儿和家长，并告知短期和长期的预后。
⑶儿童进行NPPV治疗必须在有多学科协作的专业医疗中心进行。
（4）NPPV治疗最好从白天小睡时开始，然后再在晚上进行。
在小年龄儿童，通常将患儿放在父母怀中开始NPPV治疗。
（5）NPPV调试包括选择适合的呼吸机及正确的呼吸机设置以达到治疗目标。
（6）患儿至少需要连续使用呼吸机并观察6h以上。
（7）呼吸机治疗的日常家用管理需由技术人员或护士负责，必须经过儿科睡眠医学相关的专业技能培训。
（8）每个患儿应该有一个治疗小组,通过对包括家长在内的培训使小组成员掌握如何护理患儿和使用呼吸机。
4常见问题及处理
4.1面罩漏定
（1）颅面畸形、张口呼吸的患儿使用常规面罩容易发生漏气，可使用下颌系带、口腔矫正器以减少漏气,—些个例（如下颌系带）仍无法取得较好效果,可采用口鼻面罩［17］。
（2）婴幼儿可使用安慰奶嘴，同样可以达到避免口部漏气的目的［22］。
4.2面罩压迫和鼻梁皮肤损伤
面罩对患儿面部有一定的压迫是难以避免的。
过长时间的压迫可造成患儿明显不适，甚至鼻梁皮肤损伤,使患儿无法耐受NPPV治疗,可采用如下方法：
⑴在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜，可降低鼻梁皮肤损伤风险［24］。
（2）选用合适形状和大小的面罩、摆放好位置、调整合适的压力、间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，以减少面罩在同一部位长时间的压迫，避免局部皮肤损害［1乙25］。
（3）使用额垫可以减少面罩对鼻梁的压力，减少面罩的上下滑动［11］。
4.3鼻腔阻塞症状
NPPV可引起上呼吸道干燥、温度下降，使血管扩张和黏液分泌，造成鼻腔堵塞等相关不良反应。
临床上可根据呼吸机治疗时坏境中的湿度，采用适当的加温和湿化以减轻鼻腔堵塞症状，增加NPPV治疗的舒适度及依从性［26］。
针对患儿NPPV治疗时已存在的鼻腔阻塞症状还可做以下处理：
⑴单纯鼻腔阻塞：
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