保险学第二版案例分析Word下载.docx

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　　2004年6月18日，保险车辆运输货物时发生道路交通事故，交警部门认定交通事故形成的原因为：

保险车辆驾驶人违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条：

“车辆、行人应当按照交通信号通行，遇有交通警察现场指挥时应当按照交通警察的现场指挥通行，在没有交通信号的道路应当在确保安全、畅通的原则下通行。

”和第四十八条：

“机动车载货应当符合核定的载货量，严禁超载;

……”

　　事发后，周某向保险公司索赔，保险公司在办理理赔手续时发现事故车辆的发动机号和车架号与保险单上载明的保险车辆的发动机号和车架号不一致，遂拒赔。

双方发生纠纷，周某即向人民法院起诉，要求被告保险公司赔偿车辆损失保险赔款、第三者责任保险赔款、车上货物损失保险赔款等共计8万余元。

[说明]

　　本案案情极为复杂，涉及法律关系众多，原、被告双方观点针锋相对，先后历经一审和二审，耗时近一年。

本文限于篇幅，仅就其中涉及的保险公司的“明确说明”义务，作一简单的探讨。

[争议焦点]

　　本案中，原、被告双方就保险公司是否履行了明确说明义务发生争议，原因是被告保险公司是否应当赔偿原告周某“车上货物损失”保险赔款。

　　原告周某认为，被告虽然在车上货物损失保险条款中规定了“违法、违章载运或因包装不善造成的损失”属于责任免除的情形，但未向原告明确说明该条款的概念、内容及法律后果，所以对原告不产生法律效力。

　　被告保险公司认为，其已向原告提供了保险条款，并以黑体字的形式提示原告注意被告责任免除的情形，而且在保险单的“重要提示”一栏已经提示原告详细阅读责任免除条款，所以被告已履行了明确说明义务。

　　一审法院认为，保险合同中有关免责条款，被告已用黑体字表示，向原告提示和明确说明，原告收到保险单和保险条款后，对免责条款应当知悉，所以原告主张免责条款不生效的理由不能成立。

二审法院认为，被告未就保险条款中的免责条款向原告明确说明，所以该免责条款对原告不产生效力，被告保险公司应当支付车上货物损失保险赔款。

[分析]

　　保险合同是典型的格式合同，当事人的在合同中的地位和意思表示能力极为不平等，保险人在订立保险合同过程中处于绝对优势地位，处于弱势地位的投保人与处于优势地位的保险人之间几乎不存在商量的余地，保险公司有可能利用其优势地位事先拟订一些不利于被保险人的格式条款。

　　因此，为保护不特定的多数投保人的利益，我国《保险法》第十八条规定：

“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

”该法条即是保险公司应当履行明确说明义务的法律依据。

但是对于保险公司应当作出什么样的说明才算是“明确说明”，保险法并没有进一步的详细规定，由此引发了理论界和实务界和很大争议。

　　在保险实践中，保险人主张其已履行了“明确说明”义务，而投保人主张保险公司未履行“明确说明”义务的情况屡见不鲜。

笔者认为，要判定保险公司“明确说明”义务的履行与否，应当根据合同订立时的具体环境，具体考察保险人的说明是否已经达到使投保人知悉免责条款的概念、内容及法律后果的程度。

因为，与一般格式合同相比仅要求保险人承担一般格式合同的提示义务是远远不够的，保险人还必须就其不承担保险责任的范围、免除或限制责任的事由以清楚明确、不引起歧义和误解的表述向投保人作出解释。

　　就此，最高人民法院研究室在《关于保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中也认为：

“明确说明”是指保险人除在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

　　据此，笔者认为明确说明必须符合两个条件：

第一、在保险单上提示投保人注意;

第二、对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，并使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

因此，保险公司仅在保险单上提示投保人注意阅读免责条款只能认定为提示投保人注意，仅符合了第一个条件。

保险公司仅凭在保险单上的提示，没有对免责条款的概念、内容和法律后果加以解释或交给投保人详细具体的说明书等，显然还不足以证明其已履行了明确说明的义务。

[总结]

　　根据上述分析，笔者认为一审法院混淆了两个重要概念——“提示”和“明确说明”，而且没有理解保险法的立法意图。

保险公司在保险单上用黑体字提示投保人阅读保险条款和特别注意保险公司责任免除的情形，还远未达到保险法规定的“明确说明”的程度。

被保险人在收到保险单和保险条款时是否知悉其中的免责条款并不是法律所要关注的问题，法律所关注的是保险人是否就免责条款向投保人明确说明。

　　“明确说明”应当是保险人就保险合同中的免责条款主动向投保人进行全面、完整、客观、真实、详细的说明。

例二、人身保险合同案例分析-如实告知

湖北武汉保险纠纷律师网

1999年5月12日,王某因病住院,经诊断为膀胱癌。

医院对其作膀胱部分切除、左输尿管移植手术后，王某出院并上班工作。

2000年8月，保险公司员工到王某所在公司宣传动员职工参加某项人身保险，此项保险手续简便，不用检查身体。

看到大家都参加，王某也每月出资50元，参加此项保险，保险金额为1万元，保险期限10年。

保险责任包括：

被保险人生存到保险期满或者被保险人在有效保险期间因疾病或意外伤害事件而致身故，保险公司给付保险金人民币1万元。

王某在填写投保单时，其中被保险人健康一栏有：

“是否患有癌症等重大疾病”，王某填写为“否”。

保险公司签发了保险单。

2000年11月8日，王某急诊住院，诊断为膀胱癌转移，尿路感染，全身衰竭。

王某于同年12月19日病故。

王某之妻刘某以保险单上指定受益人的身份，向保险公司申请给付保险金。

保险公司以王某隐瞒投保条件，带病投保，不属保险责任范围为由，拒绝给付保险金。

刘某不服，遂向法院起诉。

人身保险合同是最大诚信合同。

投保人应当在订立保险合同时或订立合同之前，将与保险标的有关的重要事实向保险人如实告知。

《保险法》明确规定了投保人故意不如实告知的法律后果，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

”本案例中投保人王某明知自己患有癌症，但却故意隐瞒事实，不如实告知保险人。

因此，保险人可以依法予以解除合同并拒绝承担给付保险金的责任，也不退还保险费。

例三、社会医疗统筹支付部分是否属于商业保险的理赔范围

法律界日期：

2009-08-22

原告：

朱荣生

被告：

中国人寿保险股份有限公司吉安分公司

2000年4月25日，原告向中国人寿吉安市营业部投保了一份康宁终身保险。

2003年4月，原告又投保了该主保险合同的附加住院医疗保险，保险金额为5000元，并按约交纳了保险费。

该附加险保险条款第五条载明：

在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：

对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，住院费按85%给付，治疗费按80%给付，检查费按75%给付，材料费按75%给付。

2003年10月13日至10月25日期间，原告因病在吉安市第一人民医院住院治疗，实际发生的医疗费用共计2846.6元，其中药品费（西药费、中药费）2053元，住院费（床位费）72元，治疗费（治疗费、处置费、注射费）590元，检查费（化验费、放射费）131.6元。

该医疗费用原告个人支付996.3元，社会医疗统筹支付了1850.3元。

此后，被告分二次支付给原告医疗保险金996.3元，对剩余医疗费被告以并非原告实际支出为由拒绝给付。

原告遂诉至法院。

并请求法院判令被告支付保险理赔款1173.65元。

被告辩称，原、被告签订的附加住院医疗保险合同是损失补偿性合同，依据损失补偿原则，被保险人通过保险获得的补偿不能超出其实际受损的范围，即不能通过保险来获得额外的利益，否则，就是不当得利。

本案中，原告住院医疗费虽有2800余元，但其个人实际支出的医疗费用只有996.3元，被告已按保险合同条款约定对该部分医疗费用进行了足额给付，其余费用原告已从医保和吉安一中获得补偿，而并非原告的实际支出医疗费，故被告不能给付，原告诉请应予驳回。

[裁判]

法院认为，原告投保康宁终身保险及附加住院医疗保险，并足额缴纳了相应保费，双方所签订的保险合同合法有效。

原告因病住院后，依合同约定，有要求被告支付医疗保险金的权利。

本案中，原、被告争议的焦点问题：

原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出，该部分医疗费用被告是否应予理赔。

首先，原告参加的医保是社会保险，属国家强制保险，医保的保险费构成包括个人工资、单位、财政三部分支出，原告在社会保险中同样支出了保险费。

其次，原告投保的附加住院医疗保险是人身保险中的健康保险，属商业保险范畴。

人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人亦未约定不得重复保险。

原告因病住院后就所发生的医疗费有权依据医保和商业保险各自的保险条款规定，分别获得相应的给付。

被告辩称原告发生的医疗费中社会统筹支付部分不属原告的实际支出，不同意给付，但被告在与原告签订保险合同时并未约定被保险人通过其它方式获得给付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明（与我们案例的不同之处），而对附加住院医疗保险条款中第五条“实际支出的药品（或其它）费用”的理解有两种以上解释，因该保险条款属格式条款，依法应当作出不利于提供保险条款一方（即被告）的解释。

原告实际支出的医疗费用应当理解为原告住院实际发生的医疗费用。

被告对原告社会统筹支付的医疗费仍应按保险合同的约定承担给付责任。

依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款之规定，判决被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司支付原告朱荣生医疗保险金2171.65元（其中药品费1539.75元、住院费61.2元、检查费98.7元、治疗费472元），品除已支付的996.3元，还应支付1175.35元，限判决生效后七日内付清。

原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出，该部分医疗费用被告是否应予理赔？

[法理分析]

作为人身保险合同纠纷案，本案的争议焦点非常明确，即原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出的问题，对这个问题的理解直接决定此部分费用是否由被告支付给原告。

要想对这个问题有明确的认定，需要对原告投保的险种有所认识，也应对原被告之间签订的保险合同加以分析。

首先来分析原告投保的险种。

原告共向中国人寿吉安市营业部投保了康宁终身保险和该主保险合同的附加住院医疗保险。

据调查，原告参加了医保，是强制性的社会保险。

而康宁终身保险和附加住院医疗保险则是原告为自己投保的商业保险，由于本案中，原告已经住院，所以应适用附加的住院医疗保险。

所谓附加的住院医疗保险，是指在附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自附加