雅安职业技术学院护理系Word格式.docx

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初潮年龄岁，周期日，经期日，经量（少、多、正常），

痛经（无、轻、重，伴随症状）。

末次月经：

年月日。

妊娠、分娩期：

否、是（早期、中期、晚期、分娩期）

产褥期：

否、是（天）。

哺乳：

否、是。

孕产史：

孕产。

足月产次，早产次，流产次，现有子女个。

既往分娩方式：

无、有（顺产、剖宫产、其他）。

阴道流血：

无、有（少于月经、月经量、大于月经量、颜色）。

阴道异常分泌物：

无、有（血性、脓性、水样、其他，量少、量多，异臭）。

避孕方法：

无、有（具体）。

过敏史：

无、有（）

既往史：

吸烟：

无、有（年支∕天）饮酒：

无、偶尔、经常（年ml∕天）

饮食：

正常、异常（）嗜好：

体重：

无改变、增加∕减少（kg∕月）原因

睡眠：

正常、异常（h∕d）症状:

入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：

意识（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）

自理：

正常、障碍（全部、部分）活动：

自如、改变（）

排泄：

大便：

正常、异常辅助药物小便：

正常、异常

皮肤及黏膜：

正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）

舒适：

疼痛：

部位性质时间程度（没有、轻度、中度、

重度、非常严重、无法忍受）其他：

安全:

视力：

正常、异常听力：

正常、异常其他

对疾病的了解：

无、有

情绪：

镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧

兴趣爱好：

音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他

宗教文化：

无、有（具体教派）。

住院期间是否有宗教需求：

无、有

家庭对患者健康需求：

很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援

主要联系人：

姓名，与患者的关系电话

专科护理评估：

体温℃脉搏次∕min呼吸次∕min血压mmHg

身高cm体重kg

产科：

宫高cm，腹围cm，胎产式，胎先露，

胎方位，衔接：

是否，胎心率次/分胎动：

正常、异常

胎膜：

未破、已破（年月日时，清、浑浊Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）

宫缩：

无、有（不规则、规则：

持续秒，间歇分钟）宫口扩张：

未检、未开、开大cm先露：

头、臀、肩、其他

乳房发育：

正常、异常（）

期望分娩方式：

顺产、剖宫产、听从医生建议

期望喂养方式：

母乳喂养、人工喂养、混合喂养

妇科：

外阴：

正常、异常（），阴道：

正常、异常（）。

宫颈：

正常、异常（）子宫：

正常、异常（）

附件：

左侧右侧

盆腔积液（血）：

无、有（）。

产科：

末次月经时间？

预产期？

停经？

周行B超检查提示宫内早孕。

有无早孕反应？

胎动开始时间？

孕？

周在？

医院建卡定期产检，妊娠中晚期临床表现，患病的治疗情况及转归，现因？

？

原因来院，我科以“？

”收入住院。

入院查体：

生命体征？

一般情况？

腹型？

宫高？

腹围？

有无宫缩，有无阴道流液时间？

量色？

胎位？

胎心？

是否衔接？

宫口开大、先露高低情况，估计胎儿体重？

Kg，骨盆测量值？

入院时血常规血型检查结果？

B超检查结果？

血糖值？

等等

疾病发生、演变、诊疗全过程。

以主诉症状为核心，按时间顺序书写。

包括起病时间、主要症状的特点（主要症状的部位、性质、持续时间及程度）、伴随症状、发病后治疗护理情况及结果等。

入院时的辅助检查项目及结果。

主要护理诊断∕问题

2-3个

护士签名：

学生签名护士长签名：

？

护理诊断∕问题项目单

姓名病室床号住院号

开始日期

时间

序号

护理诊断∕问题

签名

停止日期、时间

第页

护理计划单

日期∕时间

预期结果

护理措施

护理记录单

病室床号姓名诊断住院号

日期

护理记录

护士签名

产科（妇科）护理常规，？

级护理，普食，自计胎动，左侧卧位，卫生宣教，通知医师等。

入院时情况（TPRBP,....）处理....护理措施

病人出院计划单

护理小结

患者住院期间已解决的问题

患者出院后需解决的问题

护理问题

出院指导

护士签名学生年月日