胸外科常见疾病诊疗规范Word文件下载.docx

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病变压迫侵犯器官组织或远处转移引起的征象，如上腔静脉综合征；

非转移性全身征象，如骨节病综合征；

无肌无力征象。

辅助检查

诊断检查：

胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰、胸水或心包积液查常规和结核菌。

不除外恶性病变时还可以考虑查肿瘤系列（肺癌系列）、病理学检查（痰、胸水或心包积液查瘤细胞、病灶穿刺活检、淋巴结活检、纤支镜活检）。

术前检查：

血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾胰腺超声。

【诊断依据】

有上述临床表现，影象学、病理学依据。

【鉴别诊断】

肺结核、肺部炎症、其他肺良/恶性肿瘤、纵隔肿瘤等。

【手术适应症】

病变与周围器官组织关系情况估计可以切除；

无广泛的淋巴结转移或远处转移；

患者全身状态及重要脏器功能允许；

高度怀疑肺癌，各种检查无法确诊者；

转移性肺癌，原发癌已经得到控制，转移灶为孤立或分布较局限者。

【手术禁忌症】

病变与周围器官组织关系情况估计无法切除；

有广泛的淋巴结转移、癌性胸水或远处转移；

患者全身状态或重要脏器功能不允许。

【治疗原则】

以手术治疗为主，对于恶性肿瘤，还需根据病情辅以放化疗等综合治疗措施。

手术术式：

全肺切除术、肺叶切除术（单肺叶双肺叶）、肺段切除术、病灶切除术、气管/支气管楔形切除成形术、气管/支气管袖状切除成形术、开胸探查术、开胸活检术、淋巴结廓清术（对于恶性肿瘤）、胸腔镜辅助手术。

【转归标准】

痊愈：

病变根治切除，术后恢复良好；

好转：

病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；

加重：

病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；

死亡：

晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。

【危重症】

判断：

心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。

抢救成功标准：

经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。

肺脓肿诊疗规范

肺脓肿是由于多种细菌感染引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。

多数伴有厌氧菌感染。

本病好发于壮年人，男性多于女性。

临床上可分为三种类型：

吸入性、血源性和继发性。

其中以急性吸入性肺脓肿多见。

起病急骤，畏寒、高热、咳嗽，咳粘液脓性痰，１-２周后咳大量黄脓痰，多带腥臭味；

随大量脓痰排出毒血症状常有好转，体温下降。

血白细胞计数及中性粒细胞比值均显著增高。

胸片显示在大片浓密炎性阴影中有圆形透光区及液平，多发生于上叶后段，下叶背段和后基底段。

治疗以选用大剂量有效抗生素和痰液引流为主。

本病及时合理治疗预后良好，治疗不当可形成慢性肺脓肿。

急性期高热、咳嗽、大量脓臭痰；

慢性期可有慢性中毒症状；

查体叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减弱或湿罗音、慢性患者可有杵状指/趾。

影像学可见片状浸润阴影、空洞、液平面。

辅助检查：

胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰或胸水查常规和结核菌、细菌培养和药敏试验。

血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾彩超。

有上述临床表现，影象学和化验检查依据。

肺炎、空洞肺结核、支气管扩张、肺肿瘤、肺囊肿等

病程3个月以上，内科治疗效果不理想；

突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理想；

支气管阻塞而感染难以控制者；

合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。

患者全身状态差无法耐受手术。

急性期以药物治疗为主，同时充分引流痰液。

慢性期以手术治疗为主。

肺切除术：

肺脓肿切开引流术：

适用于患者全身状态差无法耐受肺切除术而内科治疗效果不理想，且估计肺表面已经与壁层胸膜粘连时。

【转归标准】

病变治愈或根治切除，术后恢复良好；

病变减小但未完全恢复；

病变进展或术后并并发症出现；

严重病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。

经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定

气管肿瘤诊疗规范

原发性气管肿瘤较之支气管、肺肿瘤和喉部肿瘤均远为少见。

原发性气管肿瘤种类甚多，恶性居多数，最常见的是鳞状上皮细胞癌，次之为囊性腺样癌，此外尚有少见的类癌、粘液上皮样癌、癌肉瘤、软骨肉瘤等。

原发性气管良性肿瘤则有错构瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。

喉、支气管、肺、甲状腺、食管、纵隔等处原发恶性肿瘤亦可侵入气管形成继发性气管肿瘤。

【诊断要点】

1.临床症状与体征，咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的哮鸣、呼吸困难，反复呼吸道感染或肺不张。

2.辅助检查：

（1）胸部X线检查包括气管断管摄影、CT平扫、气管三维重建等；

（2）支气管镜检查；

（3）食道镜或食道钡餐检查。

有上述临床表现和影象学依据、病理学结果。

各种良恶性肿瘤，哮喘，肺内感染等。

1.无远处转移；

2.病变局限，一般长度不超过5cm。

1有远处转移；

2上腔静脉梗阻；

3全身情况差不能耐受手术者；

4病变长度超过5cm。

1.气管良性肿瘤，可行局部切除，气管壁缺损较大可行胸锁乳突肌瓣填补；

2.气管恶性肿瘤：

①病变局限，病变长度小于5cm，可行气管环形切除对端吻合重建术，隆突切除重建术及全喉气管切除术；

②病变弥漫，病变长度超过5cm，可用气管代用品—人工气管对端吻合术。

肋骨骨折诊疗规范

肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％。

不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：

作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。

间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。

枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。

在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。

1.临床表现：

①病史：

胸部外伤史；

②病状与体征：

胸部疼痛，在深呼气咳嗽或转动体位时加重，胸壁可有畸型，局部疼痛明显，有时可触及骨擦感，多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸。

2.辅助检查：

①胸部X线平片；

②胸CT

有上述临床表现与影象学依据。

单纯胸壁软组织损伤。

1.合并进行性血胸；

2.大量气胸，呼吸困难明显者；

3.严重肺挫裂伤；

4.连枷胸合并其他手术适应症时。

1呼吸衰竭；

2循环衰竭

1.闭合性多根多处肋骨骨折，局部牵引或钢丝固定术；

2.开放性肋骨骨折：

钢丝固定术。

病变治愈或术后恢复良好；

病变好转或术后并发症已减轻但未完全恢复；

病变或术后并发症出现/加重；

严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。

血胸诊疗规范

胸膜腔积聚血液称血胸，同时积聚血液和空气者称血气胸。

在胸部创伤病员中血胸很常见。

出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。

血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间，肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。

由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。

肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。

心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血死于休克。

1.病史；

2.临床症状、体征；

3.辅助检查：

1）胸部X线平片；

2）胸CT；

3）胸膜腔穿刺。

有上述临床表现和影象学检查结果。

其他胸腔积液。

1进行性血胸；

2感染性血胸。

1.非进行性血胸：

胸腔穿刺或胸胆闭式引流术。

2.进行性血胸：

开胸探查术；

3.感染性血胸：

改善胸腔引流，若效果不佳，尽早行积血清除纤维板剥离术。

病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；

纵隔肿瘤诊疗规范

原发性纵隔肿瘤并不少见。

据上海市胸科医院报道的1228例纵隔肿瘤中，以胸腺瘤最为常见，其次为神经源性肿瘤和畸胎瘤：

其他如囊肿，胸内甲状腺，支气管囊肿相对少见。

这些肿瘤多数为良性，但有恶变可能。

1.胸内甲状腺肿

主要为肿瘤的压迫症状和肿瘤特有症状，包括压迫气管出现胸闷、憋气、喘鸣刺激性咳嗽，呼吸困难，前胸后背疼痛。

压迫食管可有吞咽不畅，压迫无名静脉或上腹静脉引起颈静脉怒张，颜面肿胀等表现。

如果合并甲亢，可出现心悸、出汗、兴奋易激动等。

2.辅助检查

X线平片可见前上纵隔椭圆形肿块影，可有分叶，肿物内亦可有点状钙化，多向一侧突出，有的上缘与颈部软组织相连气管等肿瘤压迫向后方和对侧弧形移位。

胸部CT可见胸骨后、气管前间隙内圆形或类圆形软组织块影，与颈部甲状腺相连，极少数位于气管后方，气管受压变窄、移位，CT值多为50-40Hu，内可有低密度点状钙化，异位甲状腺与颈部甲状腺不连续。

核素显像（131I、99mT）可用来鉴别肿物是否为甲状腺组织。

磁共振可帮助了解肿物与大血管的关系。

本病多为良性。

有上述临床表现和辅助检查依据。

甲状腺的其他病变、其他纵隔肿瘤。

【手术适