河南工业大学申报书模板Word文档格式.docx

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填报日期：

**大学教务处制

年月

一、基地基本情况

基地名称

基地依托单位

地址

基地建立时间

基地面积

基地可容纳学生人数

可否安排住宿

基地基本设施

情况

是否签订正式的合作协议

协议签订时间

协议合作

年限

基地依托单位基本情况

法人代表

单位性质

注册资金

主管单位

联系人

主营业务

电话

联系人所在

部门及职务

企业高级职称以上人数

企业中级职称

以上人数

基地指导教师

队

伍

总数（人）

企事业单位

高校

合计

其中：

高级职称教师数（人）

中级职称教师数（人）

初级职称教师数（人）

具有工程师职称的教师（人）

具有技师职称的教师（人）

具有高级工职称的教师（人）

本基地涉及

专业数

具体涉及的

主要专业名称

本基地近三年接纳学生实习的人数

本基地近三年年均为学院培训人次

基

地

负

责

人

情

况

学院

姓名

性别

出生

年月

民族

单位职务

专业技术职务

学历/

学位

毕业

院校

通讯

邮编

电子

邮箱

移动电话

主要

职责

教学科研工作经历

教学科研主要成果

主要工作经历

二、基地的工作状况

1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实习环节需求情况）:

2．学院简介（着重说明相关专业情况及目前生均实习环节经费投入情况）:

3．学院与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实习状况等）:

三、基地建设方案

（一）

建

设

思

路

1．建设目标与思路：

2．主要建设内容（包括实习专业、实习形式及实习内容等）：

3．建设具体实施计划及进程安排：

（二）

组

织

管

理

1.组织管理体系框架、双方职责和任务：

2.管理办法：

3.运行机制：

（三）

师

资

1.基地依托单位师资建设：

2.学院师资建设：

（四）

条

件

1．基础条件建设

2.联合制定实习阶段培养方案

3.保障条件建设（双方经费投入保障、管理办法等制度保障、教学质量保障）

（五）

预

期

成

果

1.预期成果：

2.具体目标

3.学生预期受益情况：

4.校内外共享及示范辐射作用：

四、基地指导教师名单

序号

学历

承担任务

学院/企业

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

五、经费预算及依据（建设项目含产学研实践教学基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要自行确定项目名称）

项目

经费测算依据

金额

（万元）

合计

六、审核意见

基地负责人审核意见

基地学院负责人签名：

日期：

基地企事业单位负责人签名：

日期：

学校职能部门审核意见

负责人签名：

（公章）

合作单位审核意见

学校审核意见