XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报教学提纲Word文档格式.docx

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目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。

资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。

设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。

在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。

是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。

从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；

县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；

县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。

从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。

从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。

近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。

成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。

二是明确创建责任。

与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。

三是充实重点部门创建力量。

选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。

四是组织专项创建活动。

在全院范围内开展“学规章明职责比知晓重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。

五是找准创建落实点。

对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。

制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；

3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。

二是多次聘请专家现场指导。

先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。

三是高度重视和落实试评指导专家意见。

今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。

四是持续改进创建工作质量。

充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。

一是新建XX万㎡内科大楼。

该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。

二是切实落实三级医院建设规范。

投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。

三是满足三甲技术开展设备要求。

先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。

一是大力支援基层医疗机构。

对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。

3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。

二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。

3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。

三是发挥医疗龙头作用。

完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。

四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。

定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；

对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。

医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。

但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。

调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；

二是加强了应急处置培训。

编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；

三是配置充足的救援救治设备。

投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；

四是重视应急工作的持续改进。

通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。

在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。

一是加强学科内涵建设。

在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。

3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。

二是科研平台建设取得突破性进展。

2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。

三是临床教学能力水平不断提升。

近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。

四是继续医学教育与人才培养步伐加快。

医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。

医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；

针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；

针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；

针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；

针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；

针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；

针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。

5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。

一是加大基础设施投入。

投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。

二是严格执行急诊管理规定。

在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。

三是提升急诊救治能力。

选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。

四是加强急诊重危环节管理。

认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。

一是重视医患沟通。

多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。

二是严格知情告知。

出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。

三是改进投诉管理。

在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。

4.认真开展满意度三方评价。

医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。

历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：

门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。

同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。

抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。

明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。

一是完善质量管理制度。

3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。

二是推行“医疗核心制度评审过关制”。

实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。

三是严格病历质量4级控制。

坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；

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