压疮防范与应急处理预案Word文档格式.doc

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1.4对长期卧床者，定时更换体位，2～3小时翻身1次，按摩骨隆突处或受压部位。

1.5瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。

1.6加强营养，增强机体抵抗力。

2.处理措施

避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应的措施：

2.1第1期皮肤完整、发红。

2.1.1临床表现：

局部皮肤出现指压不褪色的红斑。

2.1.2处理措施：

避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。

禁按摩，避免摩擦。

可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。

2.2第1I期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。

2.2.1临床表现：

疼痛、水疱或破皮。

2.2.2处理措施：

①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。

②妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。

③促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子。

2.3第1II期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，尚未穿透筋膜及肌肉层。

2.3.1临床表现：

有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、漏洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感。

2.3.2处理措施：

根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。

使用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料，促进伤口湿性愈合。

2.4第Ⅳ期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。

2.4.1临床表现：

肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多。

2.4.2处理措施：

清创，去除坏死组织；

促进肉芽组织生长，必要时手术治疗。

3.处理程序

评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及交接班。

压疮风险评估与报告制度

1.应用压疮危险因素评估量表（Braden表）对压疮高危患者进行客观评估，早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。

2.压疮高危人群：

如：

年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变〔皮肤干燥和过度潮湿（如大小便失禁、出汗、创面渗液）〕、使用镇痛药等。

3.压疮风险评估的时机：

压疮高危患者入院时评估，以后至少每周重新评估一次，记录结果。

4.科室内发现压疮高危患者/带入或新发压疮，由科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及填写“南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。

5.科护士长接到电话上报后24小时到达病房，查看、评估患者情况，并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。

填写督导意见。

6.评估为Ⅲ--Ⅳ期和不可分期压疮或科室处理有困难的各期压疮，及时申请造口小组会诊。

造口小组接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。

压疮风险评估与报告流程

入院患者进行皮肤评估

评估为高危压疮患者

带入/新发压疮患者

填写压疮报告单

填写难免压疮申请单，

报科护士长

科护士长确认，

并填写督导意见

进行伤口处理

（必要时请造口小组会诊）

造口小组随访监控，

指导换药，直至其愈合

采取预防理措施