牙医门诊总额支付制度临床治疗指引Word文件下载.docx

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2、牙科放射線診療之一般原則……

3、牙醫院所感染控制SOP作業細則

4、牙體復形科………………………

5、根管治療科………………………

6、牙周病科…………………………

7、口腔顎面外科…………………

8、兒童牙科…………………………

玖、附件：

圖譜

總論：

臨床治療指引（ClinicalPracticeGuidelines）係為協助臨床工作者及病患針對具體的臨床情況做決策，而有系統地發展出來的一些原則。

其訂定的目的係在提供全民健康保險特約醫療院所為被保險人實施牙科治療時之操作指引，以期確保被保險人所接受之牙科治療品質。

臨床治療指引與照護標準（Standards）不同，臨床治療指引較照護標準具有彈性；

雖然，對於大多數的個案而言，應該遵守臨床治療指引；

但是我們亦認同，治療方法可以而且應該依具體個案情形而作適當的調整。

臨床治療指引係為恰當的醫療結果而設，本臨床治療指引將定期檢討、修改，以保持其適用性。

壹、門診診察：

一般原則（Generalprinciple）：

為獲致正確診斷的醫師診療作業，包括病史資料收集（historytaking）、理學檢查（physicalexamination）、牙髓活性測試（vitalitytests）、牙周檢查（periodontalexamination）以及處方（prescription），與診療相關的行政作業、感染控制（infectioncontrol）、污水及醫療廢棄物處理和其他基本執業成本（如不計價藥材、建築與設備、醫療責任保險及水電等雜項支出）等，除支付標準表另行訂定之項目外，均應涵蓋於本項目內。

貳、牙科放射線診療：

各類牙科X光檢查，除了依照支付標準表所列應施行者外，得應檢查之所需而實施。

但所有X光片應符合以下的品質要求：

1.、沒有霧影（fog），沒有因暗房操作程序不足而產生的變色（discoloration），導致影像無法辨識。

2.、沒有人工操作造成的缺陷導致影像無法辨識。

3、沒有因攝影角度不當造成的影像過度變形。

4、若是根尖X光片，除上述品質要求外，也必須符合以下各點；

a、辨識點（identifyingdot）應朝向咬合面（occlusalplane）或者是切緣（incisaledge）。

b、影像中牙齒的切緣或者是咬頭（cusps）和X光片邊緣有適當的距離，並且包含部分牙齒周圍的齒槽骨組織。

5、牙齒鄰接面在X光片中應盡量避免重疊，若有具體原因（例如錯咬、擁擠

等齒列不整情形），無法避免重疊時，應在病歷中敘明原因備查。

參、牙醫院所感染控制SOP作業細則

●每日開診前

1.員工將便服、鞋子換成制服（或工作服）或診所工作用之鞋子並梳整長髮。

2.進行診間環境清潔。

3.進行治療檯清潔擦拭及其管路消毒，管路出水二分鐘，痰盂水槽流水三分鐘，抽吸管以新鮮泡製0.005~0.02%漂白水（NaOCl）或2.0%沖洗用戊二醛溶液（glutaraldehyde）或稀釋之碘仿溶液（10%）（iodophors）沖洗管路三分鐘。

4.覆蓋無法清洗且易污染的設備，如診療椅之燈座把手、頭套、Ｘ光按扭盤…等。

5.檢查所有器械之消毒狀況或將前一天已浸泡消毒之器械處理並歸位，或將已滅菌妥善之各式器械依類別歸位。

6.依當天約診（或預估）之患者數及其診療項目，準備充足器械及各式感染控制材料。

7.診間所有桌面儘量淨空乾淨，物品儘量依序放在櫃子內保持清潔。

8.牙醫院所應就現況，制定感染控制實施流程與計畫，全體員工定期討論、改進、宣導與執行。

●診療開始前

1.診療椅之診盤（tray）上儘量保持清潔與淨空。

2.將患者欲治療所需之器械擺設定位。

3.病歷及Ｘ光片放置在牙醫師可見之清潔區內，不要放在治療盤上。

4.對應診患者依「全面性預警防範措施」原則（universalprecaution）詳細問診，包括詢問有無全身性疾病，各種傳染性疾病，如B型肝炎或其帶原者等病史）。

5.引導患者就位，圍上圍巾，給予漱口三十秒至一分鐘。

6.牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置，至少包括口罩與手套，必要時戴面罩。

●診療中

1.使用洗牙機頭或快速磨牙機頭等會噴飛沫氣霧之器械時，建議使用面罩。

2.必要時為患者給予眼罩避免殘屑掉入患者眼睛。

3.治療過程依感染控制之各項原則，如「公筷母匙」、「單一劑量」、「單一流程」、「減少飛沫氣霧」等執行看診。

●診療結束患者離開後

1.病患治療完，離開治療椅後，先將治療盤上所有醫療棄物收集，並作感染與非感染性、可燃與非可燃性之區分，置於診間的分類垃圾筒內。

2.治療後之污染器械（包括手機、檢查器械等）收集後，若無馬上清除者，可暫存在「維持溶液」（holdingsolution）內，常用2.0~3.2%glutaraldehyde，防止污染之血液或唾液乾燥，以利清洗。

3.可拋棄之器械（包括吸唾管、漱口杯等）則收集後放入分類之垃圾筒。

4.下一位病患就位前，可用噴式消毒劑或擦拭法，消毒工作台、痰盂、治療椅台面等，必要時（對看完B型肝炎及B型肝炎帶原者或其他感染性症疾病患者或儀器遭污染者）重新覆蓋，然後換上新的治療巾、器械包、吸唾管等器械。

5.對於有B型肝炎或B型肝炎帶原者等確定感染性疾病之患者，看完牙齒後之所有器械則另外打包消毒。

6.倘若發生針扎事件,依「針扎處理流程」進行處理。

7.牙醫師看完一患者需更換一副手套，並勤洗手，若口罩遇濕或污染需更換。

8.牙醫相關人員應脫掉手套再寫病歷、接電話…等，避免造成「交互污染」。

●門診結束後

1.整理器械、清洗、打包、消毒與滅菌，禁得起高熱者，用高溫高壓滅菌器滅菌，無法加熱者，用2.0─3.2%戊二醛溶液浸泡之。

2.下班前需將環境作初級整理與消毒，垃圾分類及處理，器械經清洗後進鍋消毒，若無法滅菌者，亦需浸泡在消毒液內隔天處理，千萬不要將診間之污染物暴露隔夜。

3.管路消毒，放水放氣與拆下濾網，徹底清洗。

4.離開診間前，徹底洗手，必要時更衣換鞋，安全乾淨地回家。

5.門診結束後，應保持通風或使用空氣濾淨器。

●針扎處理流程

1、牙醫院所製訂「針扎處理流程」，平時應全體員工宣導及演練。

2、被針或利器刺傷時，立即進行擠血、沖水、消毒等步驟。

3、在診所者，立即報告主管或負責人，並同時迅速至醫院急診科就診。

在醫院者，立即報告單位主管與感染管制委員會，感管會應於24小時內作出處置建議。

4、將針扎事件始末，處理流程、傷者姓名、病人姓名、目擊者、採取措施、治療結果、責任歸屬、善後處理、追蹤檢查、檢討改進…等，寫成報告備查，並作為牙醫院所防止針扎事件之教材。

●牙科醫療廢棄物處理

步驟一：

執行前需先考慮下列各項

1.診所每天之垃圾量及內容物。

2.看診人數、時間、流程及診所之科別性質。

3.診所內之人力配置與工作分擔情形。

依據上述各項再決定最適合診間之廢棄物作業流程計劃。

步驟二：

垃圾分類

1.牙醫診所的垃圾共可分為一般垃圾、感染性醫療廢棄物、毒性醫療廢棄物及資源回收垃圾，前兩者又可細分為可燃性與不可燃性。

2.當患者看完後，在治療椅之檯面上先作初級分類，再分別放入有蓋容器內。

項目

內容

一般垃圾

可燃

紙張

不可燃

金屬製品、玻璃器、瓷器…等。

資源回收垃圾

空藥瓶、空塑膠罐、寶特瓶、廢鐵罐、日光燈、紙張雙面使用後回收、廢紙箱…等。

感染性垃圾

凡與病患唾液和由血液接觸過之可燃性物品,如:

紗布、綿花、手套、紙杯、吸唾管、表面覆蓋物、口罩、防濕帳…等。

針頭、縫針、刀片、鑽針、拔髓針、根管針、金屬成型環罩、矯正用金屬線、矯正器、牙齒…等。

毒性醫療廢棄物

如X光顯定影液、銀汞殘餘顆粒…等。

步驟三：

不同之貯存容器與規定

1.可燃性感染性廢棄物需放入紅色有蓋垃圾桶內。

2.不可燃性感染性廢棄物需放入黃色有蓋垃圾桶內。

3.若醫療廢棄物送交清運公司焚化處理者，亦可以紅色容器裝不可燃感染性廢棄物。

4.銀汞殘餘顆粒或廢棄X光顯、定影溶液屬於毒性醫療廢棄物，需裝入特定容器內，必要時可以收銀機回收,或交由合格清運公司處理，尤其前者需放置於裝有NaOCL或定影液之特定容器內。

5.廢棄針頭、刀片等利器需裝入特定容或鐵罐中。

6.可回收之垃圾則依規定作好分類貯存之。

7.一般垃圾則貯存在有蓋之垃圾桶內。

步驟四：

垃圾之清除

1.委託或交付環保署認定之合格感染性事業廢棄物清除機構負責清除診所之可燃及不可燃醫療廢棄物。

2.當收集廢棄物之容器約七、八分滿時，即可將廢棄物做包裝貯存的處置，若未達七、八分滿，則每天至少要處置一次。

3.若無法每天清除，則需置於5℃以下之冷藏箱，以七日為期限（通常清運公司會提供冷藏冰箱），清運公司將醫療廢棄物置於「收集桶」（清運公司提供厚紙板彎折而成）內清運，並須索取遞聯單，保存備查。

●牙科手機高溫高壓滅菌

1、確定高速手機（或慢速彎機）是否可以進行「加熱滅菌」。

2、詳細閱讀廠商說明，並按廠商指定之清潔劑、潤滑劑及指示步驟進行。

3、使用完手機，先去除外表污穢物，再運轉20～30秒，讓水徹底清除手機內管路。

4、拆下手機，以清潔劑及清水刷洗外表殘屑並乾燥之。

5、使用廠商建議之潤滑劑潤滑手機，再將手機裝回管路上運轉，並將多餘之潤滑劑排掉。

6、將手機外表擦拭乾淨。

7、放入滅菌袋，依廠商指示放入高溫高壓蒸氣滅菌鍋或化學蒸氣滅菌鍋內進行滅菌。

8、從滅菌鍋取出，經冷卻、乾燥後，當使用時再從滅菌袋內取出手機。

●牙科器械消毒滅菌

1、依滅菌消毒原理將牙科器械分成三大類如下

分類

定義

例子

消毒滅菌法

（1）絕對滅菌的物（critical）

任何進入人體的完整及無菌區域（如血液循環）的物品。

口腔外科器械,如拔牙鉗、牙根挺子、手術刀、外科鑽針、根管銼、注射針頭等。

滅菌法。

（2）應該滅菌的物（semicritical）

與黏膜接觸,但正常情況下不穿透人體膚表的物品。

銀汞填塞器、銀汞輸送器、矯正鉗、口鏡、探針、鑷子、手機等。

滅菌法或高標準的消毒法。

（3）消毒的物品（non-critical）

正常情況下不穿透人體或黏膜組織接觸的物品。

治療椅、工作檯面、燈把手、X光機把手、開關按鈕等。

消洗或中標準的消毒。

2、器械使用完後，初步分類，並浸泡「維持溶液」內，等待清洗。

3、清洗人員穿戴手套及口罩，以刷子及清水清洗器械表面之唾液及污染物，或置於「超音波震盪器」清理。

4、器械洗淨後，擦乾，有關節器械上潤滑油或防鏽油，並分類打包，依序放入各式消毒鍋進行滅菌消毒工作。

5、高溫高壓蒸氣滅菌鍋：

（1）將清洗好器械裝入無菌顯示管袋包裝後或用包布打包並填上消毒日期。

（2）定期或不定期在鍋內放置「化學監試劑