医疗质量安全管理与持续改进Word文件下载.docx

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5医院对各委员会有协调与联席会议制度指定一名领导专门负责尤其对医院重大质量议题采取共同决策

6医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳有记录有反馈及相应举措1各委员会清单人员构成委员会职责

2各委员会会议制度会议记录每年2次

3文件联席会议制度专人负责

4质控文件反馈给领导措施二有医院科室的医疗质量管理责任体系院长为医疗质量管理第一责任人负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案定期专题研究医疗质量和医疗安全工作科主任全面负责科室医疗质量管理工作执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务1有健全的院级质量管理责任组织体系实行质量管理问责制

2院长为医院医疗质量管理第一责任人负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改进方案负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作有院长办公会记录

3科主任为科室医疗质量管理第一责任人负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作有质量管理小组会议记录

4每一个科室管理或诊疗单元都应有健全的科级质量管理组织有医疗质量管理计划任务和目标并有效开展质量持续改进工作

质控科成立文件

质控科职责

质控科会议记录质控反馈文件

各科室质控小组成立文件

各科室质控小组职责质量管理计划任务目标

各科室质控小组会议记录三医疗护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案承担指导检查考核和评价医疗质量管理工作严格记录定期分析及时反馈落实整改

1医院确立医疗服务质量监控重点指标并实施

1医院设有医疗服务与质量管理的职能部门如医务处护理部门诊部等实施医疗服务质量监控责职明确

2医疗服务流程有专门的部门或人员管理有持续改进的措施和记录

3医院制定有规范全面的服务指南为病人提供连续的医疗服务病人入院与出院院内转科与转院等连续性服务流程合理便捷

4医院建立医疗服务质量监控重点与指标

5主管医疗服务质量管理的职能部门履行医疗服务质量监控职责

2职能部门定期检查评价服务过程质量提出改进措施

1建立追踪检查方法和相关检查管理程序

2职能部门定期对医疗服务的关键环节危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等和薄弱环节进行检查与评估

3职能部门针对存在的问题提出改进措施并实施

4对医疗质量评价工作的开展情况定期分析至少每季度有畅通的评价信息反馈渠道

3监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况

1医院有上述各级各类人员的岗位职责对岗位的职责资质实际能力有明确

要求

2各级各类人员能熟知本人岗位的职责并严格执行

3医务管理部门有定期检查上述各级各类人员的岗位职责落实情况的记录

11质控科职责重复一二2

12医务科检查表改进记录表可以在一起重新设置

13服务指南病人出入院转院流程

14建立质控表

15质控表及检查反馈

21制定检查方案

22危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等检查表

23改进措施

24质控分析会记录

31岗位职责

32岗位培训考核危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等

四建立专门的质量管理部门负责对全院医疗护理医技质量实行监管并建立多部门质量管理协调机制1三级医院应根据实际情况统一或分系统建立专门的质量管理部门对服务质量实行监管其职责与权限工作制度与流程均有明确的文件

2根据院长的指令对全院重点部门重点岗位的服务与质量实施监管结果应对院长负责有规划逐步达到对医院的质量实施全面监管

3医院应建立多部门的质量管理协调机制以确保每项质量管理工作均能落

到实处1质控科成立文件

2质控科职责

3质控科反馈文件

4质控科联席会议记录质控会议参会人员签名二

与

持

续

改

进

一有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

1医院有医疗质量管理和持续改进实施方案和相配套的制度考核标准考核办法质量指标持续改进措施

2具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序包括检查考核评价反馈监督等

3医疗质量关键环节危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等重点部门急诊手术室内镜室重症病房产房新生儿病房供应室和相应

的岗位有管理标准与措施

4对存在的质量问题有分析和改进措施

5对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进

6院长对开展质量管理和改进工作应提供各方面支持1制定持续改进制度考核办法质量指标持续改进措施

2医疗质量管理考核体系质控科质控小组联动质控检查和管理程序包括检查考核评价反馈监督等需重新制定

3危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等重点部门急诊手术室内镜室重症病房产房新生儿病房供应室和相应的岗位有管理标准与措施

4质控文件科室反馈改进措施

5医院对违规者处理意见文件二建立与执行医疗质量管理制度操作规范诊疗指南1医院应根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医院工作制度》等法律法规和规定制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度并及时修订完善

2医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定并有培训学习及实施记录

3各科室或专业皆有技术操作规程诊疗规范及常规的文件并实施1各项制度完成

2培训记录考核记录

3诊疗常规样本

三坚持严格要求严密组织严谨态度强化基础理论基本知识基本

技能培训与考核1医院有实施基础理论基本知识基本技能培训考核制度和流程考核合格率100有与培训相适宜的技能培训的设施设备

2各科室制定不同层次及专业卫技人员三基三严培训考核计划并组织实施

3将医疗质量管理制度中的核心制度医疗文件书写人文交流沟通心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程合格后方可上岗

4职能管理部门临床科主任护士长对核心制度执行情况定期不定期进行督查有记录1完善

2完善

3岗前教育补培训计划内容考试

4核心制度检查表制定补充四建立医疗风险防范确保患者安全的体制按规定报告医疗安全不良事件与隐患缺陷不隐瞒和漏报1医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法包括医疗风险识别分析评估风险处理和风险监控等

2医院建立医疗风险防范和控制工作流程并实施

3医院有对全体卫生技术人员进行医疗风险防范和控制的培训计划并实施

4职能部门对安全隐患定期检查分析并提出对应管理措施1制定管理办法医疗风险识别分析评估风险处理和风险监控等

2医疗风险防范和控制工作流程

3培训考核

4安全检查记录

五医院职能部门各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动并做好质量改进效果评价1医院领导与科室主任接受全面质量管

理的培训与教育

2医院领导与职能部门负责人参与质量改进活动有实例可证

3临床医技科室设有专职或兼职质量监管人员具有相关质量管理技能有完整的质量监管记录并能将获得的信息用于本部门的持续改进1培训记录

2质控会议记录及签名

3质控小组文件质控记录六定期进行全员医疗质量和安全教育牢固树立医疗质量和安全意识提高全员医疗质量管理与改进的参与能力

1医院能够定期将质量管理与改进的信息向全院员工传达以提高员工的知晓程度

1医院定期至少一月一次向全院员工传达质量管理与改进的信息的计划

2医院有每次传达信息内容的记录

3医院有每次参加人数的统计记录

2医院质量管理与改进方案中应包括有对全体员工的教育培训内容临床科主任和护士长为重点教育培训对象

1医院的质量管理与改进的方案中应有针对不同系列和层面员工的教育培训内容

2医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划

3教育培训可以是全院性的或部门性的在计划或方案中应予以说明

4医院有每次参加培训的内容和人数记录及签到记录1质控会议文件院周会记录人员统计

2改进中提出培训方案记录七建立医疗质量控制安全管理信息数据库为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据

1有专门的职能部门收集和处理质量控制安全管理数据做到集中归口管

2职能部门测量监控的数据至少包括1合理使用抗生素和其它药品2合理使用血和血制品

3围手术期管理与手术分级

4各类手术操作

5麻醉操作

6医院感染的控制监测和报告7病历内容的缺陷

8医疗纠纷

9医疗护理差错

10病人满意度

3职能部门有上述数据分析比较的资料包括1院内科室之间的纵向比较

2与公布的标准的比较

3与期望目标的比较

4必要时与其它医院间的比较4医院有利用数据进行质量改进工作的分析报告1质控科

2统计

1合理使用抗生素和其它药品药剂科2合理使用血和血制品输血科

3围手术期管理与手术分级手术室分级手术记录表4各类手术操作同上

5麻醉操作人员次数性质结果评估

6医院感染的控制监测和报告感控科报告7病历内容的缺陷病案室病案检查报告

8医疗纠纷医疗纠纷情况汇报

9医疗护理差错差错报告

10病人满意度满意度调查表

3分析表相关科室出

4

评审标准评审细则备注三

技

术

一医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务符合法律法规部门规章

和行业规范的要求符合医院诊疗科目范围符合医学伦理原则技术应用安全有效

1开展医疗技术服务有法律法规为依据院长对开展的医疗技术项目承担领导

责任

2医疗技术服务项目与本院核准的诊疗科目相符

3医学伦理委员会定期召开工作会议实行回避程序有记录文件

4建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入应用监督评价工作制度并建立完善医疗技术损害处置预案

5建立并执行医疗技术管理制度包括审批程序明确各类项目分级审批规定与程序需准备的技术文件资料

6建立医疗技术风险管理和风险预警机制并组织实施所开展的医疗技术项目要保证其安全性有效性适宜性

7医疗管理部门具体负责医疗技术管理工作相关人员知晓并能够认真执行有关制度

8三级综合医院临床科室应开展《临床科室技术标准》所要求项目1一类项目表二类项目表及审批文件院长签字

2执照副本复印件

3伦理委员会会议记录可重复

4准入制度修订准入应用监督评价工作制度制定医疗技术损害处置预案

5医疗技术管理制度包括审批程序明确各类项目分级审批规定与程序需准备的技术文件资料

6医疗技术准入申请表

7《临床科室技术标准》二医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定分级分类管理监督评价和档案管理制度临床应用新技术按规定报批1开展的诊疗技术应符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的规定和要求

2医院建立诊疗技术准入管理制度包括立项论