护理整体病历内容详细.docx
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护理整体病历内容详细
护
理
整
体
病
历
江西中医药高等专科学校
范悦琪
患者入院护理评估单
姓名：
于东和性别：
男科室：
新院ICU床号：
1911住院病历号：
00275652
民族：
汉职业：
退休干部文化程度：
大专以上入院诊断：
肺部感染
入院日期、时间：
2016-8-1210:
00:
00患者入院方式：
病床
入院主述：
反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年
体温：
36.9℃脉搏：
102次/分呼吸：
22次/分血压：
132/70mmHg体重：
卧床身高：
卧床
意识：
清楚
面部表情：
正常
精神状态：
良好
语言沟通：
其他
既往史：
无药物过敏史：
无
饮酒史：
无
吸烟史：
无
是否生活在吸烟环境中：
否
饮食：
流质
营养：
正常口腔黏膜：
完整
食欲：
正常
睡眠：
其他
自理能力：
重度依赖
活动：
活动受限部位：
多处体位：
强迫体位
皮肤黏膜：
颜色：
正常
弹性：
正常
完整性：
不完整部位：
多处大小：
见护理记录单
排尿：
留置尿管
排便：
其他
压疮危险因素评估：
感觉：
严重丧失（2分）潮湿：
潮湿（2分）
活动方式：
卧床不起（1分）活动能力：
完全不能移动（1分）
营养：
不足（2分）摩擦力/剪切力：
已存在问题（1分）
总评分：
9分
跌倒/坠床危险筛查项目：
□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分）
□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）
□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分）
□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）
□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）
□腹泻（1分）□使用助步器（2分）
□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分）
□肌力下降（2分）□瘫痪（1分）
□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）
□使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）
总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分：
4分
对疾病的认识：
认识
照顾者对疾病的认识：
基本了解
入院宣教：
已完成
方法：
讲解
宣教对象：
配偶
接受能力：
能接受
主要护理措施：
1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人：
范悦琪2016年8月12日
入院记录
姓名：
于东和性别：
男科室：
新院ICU床号：
1911住院病历号：
00275652
姓名：
于东和职业：
离休
性别：
男工作单位：
临川区妇保医院
年龄：
84岁住址：
上顿路龙津路19号
婚姻：
已婚供史者：
患者家属
出生地：
江苏省入院日期：
2016年08月12日10时00分
民族：
汉族记录日期：
2016年08月12日12时30分
主述：
反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史：
患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。
入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。
此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。
既往史：
患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。
否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于江苏省海安县，1963年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。
否认吸烟及饮酒史。
婚育史：
适龄结婚，子女及配偶体健。
家族史：
家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T：
36.9℃P：
102次/分R：
22次/分BP：
132/70mmHg
一般情况：
发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：
骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
毛发状况：
稀疏。
皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及。
头部：
头颅：
头形正常，头皮正常，眼：
眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视力检查不配合。
耳：
耳廓外形正常，未见分泌物。
鼻：
鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。
口腔：
口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：
气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：
桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。
双乳房对称，未触及包块。
呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。
触诊：
语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。
听诊：
双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。
心：
视诊：
心率：
102次/分，率齐，心音低钝，P2＞A2。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
大动脉及血管：
周围血管征：
毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。
腹部：
视诊：
腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。
触诊：
腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊肠鸣音弱，1次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。
肛门、直肠和外生殖器：
阴毛分布正常，外生殖器发育正常，肛门：
无外痔，无脱肛，无肛瘘。
脊柱四肢：
脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。
四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。
无杵状指、趾，双下肢稍水肿。
神经系统：
腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱，四肢肌力检查不配合，双侧babinski征、Chaddock征、hoffman征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克匿格征阴性。
辅助检查
本院2016年8月8日头胸CT（2016-C12358）示：
1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙性脑梗塞（部分软化）2.脑萎缩、脑白质病3.双侧慢性中耳乳突炎4.两肺异常密度影，考虑感染性病变（间质性肺炎）改变5.慢性支气管炎、肺气肿6.双侧少量胸腔积液7.右肺部分损毁可能8.右侧胸膜肥厚。
初步诊断：
1.间质性纤维化性肺泡炎
2.慢性呼吸衰竭
3.慢性阻塞性肺病伴急性加重
4.慢性肺源性心脏病
5.肺大泡
6.陈旧性肺结核
7.腔隙性脑梗死
8.脑白质病
9.褥疮
10.气道造口状态
医师：
喻莉/全志勇
2016年08月12日
护理计划单
科别
新院ICU
床号：
1911
姓名：
于东和
住院号：
00275652
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
停止日期
2016-8-12
1.清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关。
2.脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高等有关。
3.营养失调低于机体需要量与体液丢失较多。
4.自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关。
5.与体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关。
保持患者呼吸道通畅
保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
补充营养，满足身体所需。
设专人护理，做好生活护理。
按医嘱输液，记录24小时出入量。
对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
每两小时翻身拍背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰。
吸痰前先吸入纯氧，防止脑缺氧。
持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。
补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。
做好生活护理：
如口腔护理，擦浴等。
大小便后及时清洁肛周及会阴。
及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。
高热时及时补充水分、及时采取降温措施。
严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。
患者呼吸道通畅。
呼吸道通畅，未发生颅内压升高等。
为患者及时补充营养与，给予鼻饲流质。
患者生活方面得到专人护理。
患者高热时得到及时降温处理。
护理记录
姓名：
于东和性别：
男科室：
新院ICU床号：
1911住院病历号：
00275652
首次病程记录
患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。
医保中结，今日出院后再次重新入院。
神志清楚，痴呆状，口唇不发绀，颈硬，桶状胸，两肺呼吸音低，两下肺可闻及少许干湿啰音；心率102次/分，率齐，无杂音；腹软，稍膨隆，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，髋部及骶尾部可见褥疮创血，渗液明显，四肢关节僵硬，活动受限，四肢末梢轻度凹陷水肿。
2016年9月27日08：
00
吸痰、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间断约5小时。
2016年9月27日08：
05
鼻饲立适康约125ml
2016年9月27日10：
00
鼻饲迷糊100ml
2016年9月27日11：
00
患者解黄稀便一次，量中。
2016年9月27日11：
30
遵医嘱输注人血白蛋白10g
2016年9月27日12：
00
鼻饲立适康125ml
2016年9月27日12：
30
白蛋白输注完毕，未见不良反应，遵医嘱予速尿20mg静推。
2016年9月27日13：
00
患者解黄稀便一次，量中。
2016年9月27日14：
00
鼻饲米糊100ml
2016年9月27日16：
00
鼻饲立适康125ml。
患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置为PC-SIMV模式，呼吸频率为15次/分，氧浓度为40%。
右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，本班鼻饲量约575ml，留置尿管固定在位，引流通畅，本班尿量约1180ml，尿清色黄，本班解大便2次，患者全身皮肤清洁干燥，左侧腹部IV期压疮，面积5*5*1cm，创面12点钟方向至5点钟方向潜行3cm，其他部位潜行1.0-2cm；骶尾部IV期压疮，面积约6*5*1cm，创面12点方向潜行0.5cm，已行消毒换药处理，腹股沟潮湿潮红，已定时更换体位，翻身，拍背，吸痰，黄脓痰，量多，已完善相关基础生活护理。
现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。
2016年9月27日18:
00
鼻饲米汤100ml
2016年9月27日20:
00
鼻饲立适康125ml
2016年9月27日21:
00
解黄软大便一次，量多。
2016年9月28日00:
00
患者神志清楚，精神差，本班间断睡眠约3小时，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢
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