烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告Word文档格式.docx
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法定代表人
电话
手机
分管标准化
负责人
传真
电子信箱
评审小组成员
姓名
职务/职称
安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号
备注（如外聘专家单位等）
组长
成员
自评结果
□一级□二级□三级
评审得分：
自评结论性意见：
法定代表人签字：
（单位盖章）
年月日
二、自评工作总结
一、企业评审申请书
：
本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自年月起，组织开展安全生产标准化工作，于年月日对照评审标准进行了自评，自评得分为。
根据《烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法》，现申请烟花爆竹安全生产标准化级企业达标评审。
请予受理。
二、企业基本情况表
企业性质
□国有□集体□私营□外资（含外资控股）
固定资产
万元
产值
销售额
员工总数
人
安全管理人员
生产企业危险工序作业人员
专职安全
管理机构
□有□无
专业技术人员
经营企业仓库保管守卫人员
联系人
1.本次申请前，企业曾经取得的安全生产标准化等级和时间：
□一级□二级□三级□无；
年月日
2.如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构：
4.本企业安全标准化牵头部门：
5.本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）：
三、企业重要信息表
1.本企业生产（经营）的主要产品名称、类别、级别、规模。
产品名称
产品类别
产品级别
年生产/经营
规模（箱/吨）
备注
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故的发生情况：
3.近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
四、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
2.企业提交申请时，至少应附以下文件资料：
⑴企业基本情况简介（包括企业性质、地理位置、生产能力或经营规模、从业人员等）；
⑵烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件；
⑶工商营业执照复印件；
⑷安全生产标准化管理制度清单；
⑸安全生产组织机构及安全管理人员名录；
⑹重大危险源备案证明材料复印件；
⑺事故应急预案备案证明材料复印件；
⑻工厂（库区）平面布置图；
⑼工（库）房和主要生产设备、消防设施清单；
⑽生产或经营的主要产品清单；
⑾主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供）；
⑿主要烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供）；
⒀自评分值汇总表；
⒁自评报告；
⒂评审组织单位或评审单位认为评审需要的其他材料。
3.企业自评得分：
4.企业自评结论：
（单位盖章）
年月日
附件:
3
烟花爆竹企业安全生产标准化
评审报告
申请企业：
评审单位：
申请等级：
一、评审报告表
评审单位情况
单位名称
单位地址
主要负责人
申请企业情况
评审结果
□一级□二级□三级□未达标
评审组长签字：
二、评审工作总结
4
烟花爆竹企业安全生产标准化评审得分表
A级要素
实际得分
B级要素
应得分数
序号
内容
1
1.1
2
1.2
1.3
…
5
6
7
8
9
10
烟花爆竹企业安全生产标准化证书样式
一、烟花爆竹生产企业安全生产标准化证书样式
二、烟花爆竹经营企业安全生产标准化证书样式
三、证书编号规则
1.编号举例：
2011年湖南省长沙市烟花爆竹安全生产标准化三级生产企业的编号为：
AQBⅢYHSC（湘01）20110001；
2011年湖南省常德市烟花爆竹安全生产标准化三级经营企业的编号为：
AQBⅢYHJY（湘07）20110001。
2.有效期的年和月为阿拉伯数字，如“2012年3月”。
3.发证时间为中文简体大写，如“二○一一年十月三十一日”，“○”不应用阿拉伯数字“0”。
4.QR二维条码图形为发证单位名称和证书印制编号，由证书印制单位发放空白证书时统一印制。
5.证书印制编号为9位数字编号和1位数字检验码。
附件6：
烟花爆竹企业安全生产标准化牌匾样式
一、烟花爆竹生产企业安全生产标准化牌匾样式
二、烟花爆竹经营企业安全生产标准化牌匾样式
烟花爆竹安全生产标准化
×
级企业
编号:
AQB×
YHJY（×
XX）XXXXXXXX
颁发
年×
月
三、牌匾内容说明
1.牌匾编号与证书编号相同。
2.“×
级企业”中的“×
”为“Ⅰ”或“Ⅱ”或“Ⅲ”。
3.发证时间为中文简体大写，如“二○一一年十月”。
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