医院的基本管理制度Word文件下载.docx

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2．5—3．0的基本要求。

重症监护病房护理人员局部甚至全部未经专业岗位培训，严重影响了危重患者的救治效果、护理质量和医疗平安。

5、一些医院未严格按执业许可证审核科目开展诊疗活动，特别在生殖辅助技术、整形美容、皮肤性病等领域存在超范围执业现象。

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6、医师外出会诊制度落实不到位，主管部门登记记录及相关手续不全，会诊费用未按规定上交医院。

7、医院虽建立了医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，但未按标准如实上报。

对发生的医疗纠纷、事故处理没能进行认真的分析，处分力度不够。

8、医脘脘领导研究压疗质量、医疗平安管理专题会议次数较少，主题欠明确，措施欠具体。

9、局部医院未能认真落实院长定期查房制度，院长接待日工作未能长期坚持。

0、门诊值班主任制度流于形式，人员落实不到位、职责不明确。

、局部医院未配备电子显示屏、触摸屏等医疗信息公示设施。

2、一些医院院务公开未能形成制度化，公示内容、公示时间不能全面落实。

3、医院对医政法律法规知识的培训和考核落实不到位，表现在培训人员较少，培训次数较少，医务人员对有关法律法规内容欠熟悉。

4、一些医院没有实行预约挂号或网上预约挂号。

5、门诊分诊、导诊人员配备缺乏，不能满足患者需求。

6、门诊不能为患者提供开水供给等便民效劳设施。

7、个别医院布局不合理，感染性疾病科门诊、小儿科未设置在独立的诊疗区域。

8、未能做到划价、收费、取药“一站式”效劳，不能为患者提供信用卡结算业务。

9、门诊正常上班时间未能做到每个专业至少一名专家坐诊。

20、门诊病历书写欠标准。

2、门诊有关诊室不能为患者提供私密性良好的诊疗空间，不能提供基本的诊疗遮挡设施，不能做到“一医一患”。

22、门诊患者未能实行集中采血、化验单专人发放。

23、辅助检查出报告时间与发放报告地点公示不到位，出具检查报告结果有超时现象。

24、未能做到医疗通道无障碍，卫生间未设置残疾人、儿童使用设施。

25、局部医务人员维护自身合法权益意识冷淡，表现在医患告知不标准；

医疗文书上没有表达出劝阻患者及充分告知风险的内容，患者外出请假、患者家属放弃诊疗、自动出院不能签署标准的承诺书。

26、局部医院对临床营养工作重视不够，不能为患者提供治疗膳食，普食就餐率较低，清真饮食效劳不到位，饮食卫生较差，存在饮食平安隐患。

27、局部医院存在未办理大型医用设备许可证开展各种检查现象。

28、医院独立核算的非法人单位财务收支未纳入医院财务账统一管理。

29、医院科室本钱核算、奖金分配制度、奖金分配方式欠标准。

30、药品收入占医院总收入比例超过规定指标。

3、医院局部财务职能的实施有待深化，存在重大经济决策事项没有严谨的经济效益论证，经济合同的审核和签订无财务部门参与等问题。

32、医院重大决策风险意识不强，资产负债率较高，资金周转困难，医院经营风险较大。

33、医院对规定应公开招标的设备实行院内招标，如中央监护仪、彩色多普勒超声诊断仪等。

34、“一日清单”个别工程与病历不符，记费时间常与费用发生日期不符。

35、医疗效劳工程设置不标准，存在不按标准收费、无医嘱收费、重复收费、自立工程收费等现象。

36、病区未能实现微机记帐，门诊未能为患者提供费用清单。

37、物价投诉制度落实不够，投诉记录上无投诉人姓名、联系方式。

38、医院管理与行风建设结合力度不够，表现在自查、整改措施不到位。

局部医务人员对社会主义荣辱观、卫生部“八不准”等内容欠熟悉，医院宣传教育工作有待加强。

39、未建立医务人员职业道德考评档案，或没能定期进行考评。

40、医院征集患者意见的制度、措施落实不到位，对患者提出的意见重视程度不够，整改力度不够。

4、不能及时处理患者投诉，未在显著位置公示投诉、设置意见箱。

医疗管理问题

、病例讨论制度执行欠标准。

记录过于简单，讨论内容走过场，起不到总结经验教训、防范医疗风险、保障医疗平安的作用。

2、病区交接班制度执行不完善。

交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不标准；

重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗平安隐患。

3、会诊制度执行不够标准。

病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要工程。

4、急诊留住观察患者管理欠佳。

急诊留住观察病历管理不标准，留住观察患者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。

留观登记本内容欠标准，不能显示患者的去向等。

5、住院病历质量有待进一步提高。

主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要工程，诊断不完整，名称不标准，药物过敏史记录不详细；

产科病历中缺少有关新生儿的详细记录，对患者的诊疗过程存在一定的隐患。

6、三级医师查房执行情况欠佳。

上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病历缺少重要的医疗记录，危及医疗平安。

7、患者知情同意告知仍需进一步加强。

缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现“后果自负”、“死了活该”等不文明用词。

存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对医疗的不理解和误解。

8、医嘱开具质量欠佳。

药名未使用通用名，医嘱内容开具不标准，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识。

个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，局部重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。

9、临床医师的临床基本技能有待进一步提高。

少数临床医师临床基本技能操作不标准，准确性差，不能发现异常征象。

个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。

0、临床有创诊疗操作和手术记录欠标准。

有创操作和手术记录不标准、术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录不及时或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。

、临床抗菌药物使用存在缺陷。

围手术期抗菌药物使用距要求尚有较大差距，普遍存在用药档次高和用药时间长，未按标准要求的时间给药。

临床抗感染使用抗菌药物不标准现象较普遍，病原学送检率和阳性率偏低，未按病原学检查结果调整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药代学、药效学要求，影响临床疗效。

2、药师评价临床用药水平偏低。

虽开展临床药师督导临床用药工作，但评价和指导水平偏低，局部临床医师不按临床药师的督导要求用药，不能起到促进临床合理用药的监督作用。

护理管理问题

一、护理核心制度落实有待进一步加强

、责任护士对患者的一般资料、主要诊断、病情、治疗措施、辅助检查、主要的护理问题、临床观察要点、护理措施答复不全面或不准确。

2、危重患者的护理措施落实不到位，基础护理六项监控指标（患者的头发、口腔、皮肤、床单位、管道、卧位、病情观察以及护理措施到位，无护理并发症）不能完全落实；

对患者可能发生的护理问题缺乏预见性，对已经发生的护理问题不能采取有效的护理措施，护理观察不及时、护理措施不到位，导致护理并发症的发生。

3、护理核心制度的落实未能结合掐床及患者实际，晨间床旁交接班时，接班者未能重点观察患者的各种引流导管情况，不能表达患者的专科护理特点。

4、患者口服药管理欠标准，给药制度落实不到位。

长期医嘱中的强心、利尿、扩血管等药列为自备，地高辛、硝酸甘油、速尿、安体舒通和消心痛等数种口服药整瓶交给患者，与患者自己从家里带来的药品混放，存在极大的用药平安隐患。

护士加药时不按操作规程，用长砂轮条敲打安瓿。

5、基础护理不到位。

患者清洁度差，外伤患者住院后仍血迹斑斑，未予及时、彻底处理。

患者有压疮发生但在护理记录单上未记录；

患者的口腔护理、翻身等交给患者家属去做，甚至吸痰、更换集尿袋和鼻饲饮食也交给家属去做且对本卷须知指导不到位。

对躁动患者不使用床档，患者床号与所住的床位不符合。

6、急救物品备用状态和药物正确有序排放有待改进。

存在急诊抢救车的间羟胺中混放去甲肾上腺、气管插管等抢救物品上锁等现象。

7、级别护理不相符。

一级护理患者应符合重症、大手术后—2天、生活完全不能自理、严格卧床者，但临床现状有一级护理标准扩大现象，个别医院心内科全病区40位患者都是一级护理，但现场核查，患者都以冠心病为主，普遍均能生活自理。

二、护理质量监控记录不完善，质量跟踪不到位

、护理质量监控记录中无质量跟踪记录，记录内容不符合要求；

护理质量分析记录有突击、敷衍、应付检查现象。

少数医院无质量缺陷分析，质控资料记录简单不具体，存在的主要问题不记录，原因分析无针对性，改进措施不落实。

2、护理质量检查存在质控力度差、质量评价标准及方法不标准、不科学，随意性强。

以护理行政查房代替质量检查，对不符合质量标准的护理问题无原因分析、反响及质量跟踪。

局部医院五日常检查记录及护理质量检查结果反响。

三、护理文书书写质量有待进一步提高

、体温单：

体温单绘制缺乏准确性，绘制不及时；

底栏记录工程不全，缺血压、体重、人院当日的大小便等，格式不符合《医疗文书标准与管理》要求，甚至不保存原始测温单。

2、医嘱单：

医嘱处理与执行者为一人签字，且字体潦草。

临时医嘱签名不及时，格式不符合《医疗文书标准与管理》要求。

3、护理记录：

护理记录中首次记录不符合要求，记录内容缺乏对专科疾病病症、体征的记录。

——神经内、外科的护理记录中缺乏对患者肌力、肌张力的描述，对意识障碍患者的神志变化描述不清，昏迷程度判断不准确，亦未对治疗后病情恢复的情况进行观察记录；

——外科手术患者不交待引流管的部位和引流液的颜色、性质和量；

——骨科行骨牵引患者的牵引重量记录错误；

——重病患者及手术后患者的护理记录不能反映每一单位时间内患者病情的动态变化和所需要落实的各项抢救、治疗、辅助检查及护理措施；

——应用心电监护的患者无心电示波的观察

——病情和出入水量记录缺乏准确性，固体换算无依据，以估计代替；

——局部记录繁琐缺乏条理性和逻辑性，病情变化记录缺乏连续性；

——一般患者护理记录：

记录内容不完善。

4、手术护理记录单：

手术护理记录单中器械核对记录欠标准，有空项。

术前访视内容简单，不符合术前患者访视制度的要求，失去访视的意义。

四、护理人员“三基”、“三严”培训管理有待加强

“三基”培训无方案，缺乏对各级各岗位护理人员技术能力的要求和岗位技术、理论知识的要求；

讲课教案无主讲人，“三基”培训虽有教案但无课程安排表；

基本技能培训及考核无原始记录；

以提问成绩代替理论统考成绩。

护理部层面对全院护理人员在职培训有较完整的方案，但落实力度与其本身的定位出现偏差，虽然制定了基础理论的培训方案，却把它完全交给护士长去完成，而对护士长的执行和落实情况，护理部缺乏严格的指导和监控，使“三基”、“三严”培训工作流于形式。

五、护理基本技术操作欠标准

随机考核护理人员基本技术操作，存在操作前后不认真洗手、操作流程不标准、不熟练、重要操作程序颠倒、无菌观念差、以病人为中心的告知内容不到位、终末处理不彻底、相关知识答复不完善等问题。

六、护理管理体系不健全

个别医院护理管理体系不健全，护理部管理人员配置未完全到位，对护理质量管理无明确分工。

医院感染管理问题

一、医疗机构感染组织管理、监