最新医院感染管理工作记录本资料.docx
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最新医院感染管理工作记录本资料
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医院感染质量管理工作记录
科室：
检验科
年度：
2016年
彭阳县中医医院院感科
彭阳县中医医院医院感染管理质量考核标准（2016年1月修订）
控制院内感染综合考核标准
项
目
考核标准
分值
扣分
标准
扣分
原因
扣分
医务人
员仪表
1、工作期间按规定着装
2、不留长指甲，上班期间不戴戒指、手镯，有创操作戴外科口罩及帽子。
3、手部细菌总数在正常范围
10
一处不符扣
1分。
物体表面
1、无污迹、灰尘
2、细菌总数不超标
3、无致病菌生长
10
一处不符扣
1分。
院感发
病报告
1、感染病例报告不超过24小时
2、无医院感染爆发流行事件
10
一处不符扣
0.5分。
空气消
毒监测
1、按时进行室内空气消毒，消毒方法正确
2、采样方法合格
3、紫外线灯管定期监测强度，监测方法正确，有记录
10
一处不符扣
1分。
抗菌药
物使用
1、抗菌药物使用率在医院规定指标内，
2、预防性用药合理
10
一处不符扣
1分。
消毒药械
1、消毒液浓度符合标准
2、有标记、名称、浓度、更换时间
3、消毒液细菌总数在正常范围内，无致病菌生长
4、盛放无菌物品的容器定期消毒。
5、消毒容器标识清楚，有消毒日期
6、打开的无菌药液注明打开时间并在有效期内使用。
7、使用过的重复使用消毒物品按规定进行处理。
（如体温计、止血带等）
8、消毒药械摆放整齐，非无菌物品与无菌物品分开放置
20
一处不符扣
1分。
医用耗材购进及垃圾处理
1、一次性卫生材料进购和医疗垃圾的回收处理有制度。
2、进购的一次性医用耗材证件齐全
3、按规定回收和处理医疗废物。
10
一处不符扣
1.5分。
消毒隔离
1、病员安置符合要求，防止交叉感染
2、科室发现传染病员及时转院。
3、病人出院后床单位做终末消毒处理。
4、办公室、病房、卫生间卫生洁具分开使用。
10
一处不符扣
2分
手卫生
1、手卫生设施符合要求，物品齐全
2、手卫生方法正确，时机准确。
3、手卫生知识知晓率不低于70%
10
一处不符合扣1分
供应室医院感染管理考核标准（100分）
考核时间：
考核人：
科室签名得分：
项目
考核内容
分值
考核标准
扣分原因
扣分
布局流程管理
1.布局合理，分区划分清楚。
人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过，不得逆行.
20
每项不符合扣1分
2、一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。
发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。
每项不符合扣2分
3、凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。
每项不符合扣1分
手卫生
1、手卫生设施齐全，快速手消毒液打开标明日期，一月内使用。
10
每项不符合扣1分
2、工作人员知晓手卫生知识，掌握手卫生的5个时刻，手卫生方法正确
人员管理
1、工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子、换鞋。
10
每项不符合1分
2、高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。
一项不符合扣1分
消毒灭菌及效果监测
1.压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周进行生物监测。
监测登记资料齐全
30
每项不符合扣2-3分
2、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。
包布干净无破损，无污渍，无湿包，
一项不符合扣1分
3、物品存放符合要求（距离地面≥20cm；距离墙≥5cm）
一项不符合扣1分
4、使用中消毒液要达到有效浓度，并按时更换，有记录。
一项不符合扣1分
5、灭菌包重量器械不超过7kg,敷料包不超过5kg,大小不超过30cm*30cm*25cm.灭菌物品放置符合要求，灭菌器装载量不超过80%，不小于10%。
科室管理
1.下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒，分区存放。
30
一项不符合扣1分
2、.拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。
一项不符合扣1分
3.各室每日紫外线消毒并有记录（起始时间、累计照射时间、签名）。
紫外线保养每周一次（75%酒精擦拭）并有记录，紫外线灯管半年监测有记录。
一项不符合扣1分
4、每季度有空气培养、物体表面、医务人员手、灭菌物品采样培养，
一项不符合扣1分
5.无过期物品（一次性物品、无菌物品、消毒测试剂、指示卡等）。
一项不符合扣1分
6、灭菌包外信息齐全，包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。
内置钢板等应登计产品编号。
一项不符合扣2分
7、每季度进行供应室相关的院感知识培训，并记录，每月进行院感管理质量考核并有分析整改记录。
一项不符合扣1分
检验科医院感染管理质量考核标准
考核时间：
参加考核人员：
科室签名：
得分：
标准内容
分值
考核方法
扣分原因
扣分
1、科室有医院感染管理小组、职责明确，医院感染管理制度健全，每月进行院感管理质量监督，，有持续质量改进措施并记录。
医院感染知识学习有记录，每季度1次。
10
无制度扣2分
措施未落实3分
2、工作人员做好个人防护，工作过程中穿好工作服，戴口罩、帽子及手套，必要时穿隔离衣、戴面罩，禁止在工作区域饮食、吸烟、化妆、储存食物。
上班期间不允许佩带耳环、戒指、手链等饰物。
不能留长指甲。
10
一项不符合要求扣2分
3、手卫生设施齐全，依从性达到40%，科室人员掌握手卫生知识知晓率达70%，手卫生方法正确。
10
一项不符合要求扣2分
4、实验室入口“生物安全标识”及“生物安全等级”标志清楚，禁止非工作人员进入实验室
10
一项不符合要求扣2分
5、各类消毒登记册齐全，阳性标本处理有登记
10
一项不符合要求扣2分
6、采血患者止血带一人一用一消，采血戴口罩帽子手套。
皮肤消毒用消毒液打开注明开启日期，一同内使用，快速手消毒液开启注明日期，一月内使用。
5
一项不符合要求扣2分
7、工作人员掌握职业暴露的应急处理措施及流程
5
一项不符合要求扣2分
8、室内每天定时开窗通风，紫外线灯照射消毒1小时，紫外线灯管每周用75%酒精擦拭并记录，紫外线灯管照射强度每半年监测1次。
物体表面及地面每天用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒并记录。
各室抹布、拖布分开使用，标识清楚。
报告单应消毒后发放。
20
一项不符合要求扣2分
9、对所有血标本，消毒后统一处理
10
一次不符合要求扣5分
10、检验科所有废物均为医疗废物，按类存放，日产日消。
10
一项不符合要求扣2分
口腔科医院感染管理质量考核标准
检查时间：
考核人：
科室签名：
得分：
标准内容
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
1、有医院感染管理规章制度，且落实到位。
5
无制度扣2分
落实不到位扣1分
2、布局合理，分区明确
5
一项不符合扣1分
3、诊室整洁，定时通风换气，每日对口腔诊疗区域进行清洁、消毒，并记录；治疗椅表面，工作台面、门把手每日工作前用清水擦拭地面湿式清扫，工作结束用后用500mg/l含氯消毒液擦拭，遇污染及时消毒。
灯柄、椅位开关每次用后用500mg/l含氯消毒液清洁消毒。
10
一项不符合扣1分
4、正确配备手卫生设施，对每位病人操作前后必须严格洗手或手消毒，操作时必须戴外科口罩、帽子、手套，医用手套一人一换，脱手套后应洗手或手消毒。
10
一人次不符合要求扣2分
5、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。
5
一项不符合要求扣2分
6、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒。
5
一项不符合要求扣1分
7、口腔器械使用后应及时清洗干净，清洗后的器械应擦干，器械消毒灭菌应按照“去污-清洗-消毒灭菌”的程序进行。
10
未按要求处理扣5分
一件不清洁扣2分
8、凡接触病人伤口和血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的诊疗器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。
接触完整粘膜、皮肤的诊疗器械必须达到消毒。
5
不符合要求不得分
9、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
5
一项不符合要求扣4分
10、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。
10
一项不符合要求扣2分
11、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛灭菌剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。
5
一项不符合要求扣2分
12、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为24小时。
打开的干罐注明开启时间，每4h更换一次，打开的无菌溶液24小内使用，过期不得使用。
10
13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
10
一项不符合要求扣2分
14、知晓口腔科相关的院感知识，
5
一项不符合要求扣2分
手术室医院感染管理考核标准
时间：
参加考核人：
科室签名：
得分：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分原因
扣分
组织管理及培训情况
1、建立并落实医院感染管理各项制度、措施并落实。
10
查阅资料，一项不合格扣2分,根据培训记录内容进行提问，回答不正确1人扣1分
2、科室医院感染质控小组职责明确并履行职责；每月进行质量考核，有分析与改进记录。
3、每月一次院感知识培训，各项资料齐全。
布局流程管理及环境管理
1、布局流程合理，设工作人员、患者出入和污物通道，物流洁污分开，流向合理。
10
一项不符合扣1分
2、手术室应设置无菌、感染手术间，每间手术室限设一张手术台。
3、正确配备外科手消毒设施；进入手术室的物品、药品应拆除外包装；污染物品密闭运输至去污区。
4、每日对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。
术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭
5、手术室每周大扫除一次，包括家具、门窗、无影灯、手术床、空调滤网等
工作人员及病人管理
1、限制非手术人员进出手术室，手术过程中通向走廊的门必须关闭，尽量减少开启次数。
10
一项不符合扣2分
2、进入手术室必须由工作人员通道进入，并更换手术室衣服、鞋子、医用外科口罩等，外出时更换外出衣、外出鞋。
手术刷手衣不得穿出外面
3、预防使用抗生素时机正确，（切开皮肤前30分
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