围术期血液管理专家共识Word格式.docx

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9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；

10.告知患者及家属输血的风险及益处；

11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。

二、术前准备

1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；

2.血型鉴定和交叉配血试验；

3.咨询相关专科医师或会诊。

择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；

除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；

根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；

4.当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；

5.既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；

6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；

7.血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；

8.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。

三、围术期输血及辅助治疗

1.围术期输血相关监测

（1）失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。

失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；

（2）重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；

（3）凝血功能监测

包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、

Sonoclot等；

（4）监测原则

A.除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝

血功能的监测下指导成分输血；

B.围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。

严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准；

C.出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。

2.红细胞

（1）红细胞制品：

包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；

（2）输注指征：

建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g∕L的患者

围术期不需要输注红细胞；

患者血红蛋白V70g∕L建议注红细胞；

血红蛋白

在70g∕L~100g∕L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；

以下情况也需要输注红细胞：

A.术前有症状的难治性贫血患者：

心功能皿~W级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；

B.血红蛋白V80g∕L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；

C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g∕L~100g∕L）以保证足够的氧输送；

D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度维持水平应＞80g∕LO

（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量

成人：

浓缩红细胞补充量=（HCt预计值-HCt实测值）×

55×

体重0.60小儿：

红细胞补充量=（Hb预计值-Hb实测值）×

体重×

5（Hb单位为mg∕dl）

大多数患者维持血红蛋白70g∕L〜80g∕L（HCt21%〜24%）,存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白100g∕L（HCt30%）以上。

输注红细胞时，也可参考围术期输血指征评分（PoTTS）决定开始输

注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。

围术期输血指征评分

（peri-operativetransfusiontriggersCore,PoTTS）

维持基本正常心输岀量所需肾上腺素输注逮度秤

维持SPO2⅛95%3⅛所需吸入气氧浓度杆

中心体温屮

心绞痛P

O*3

不需要卫

≤35‰

无门

≤0.05μgkg-mιn）

36‰50‰

38~40t>

运动或体力劳动或激动W发生」

十22

孑51好

曰常活动或休息安静时发生宀

上述四项总计分再加60分为PoTTS总分。

最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCS且需维持的最低血红蛋白浓度。

POTTS评分V实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；

POTTS

评分≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCSO每一次准备输入同种异体红细胞前均需评分。

（4）注意事项：

A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗；

B.少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者；

C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；

D.对于行心脏手术的患者，建议输注少白红细胞；

E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征；

F急性大失血无同型血源时，建议参考“特殊情况紧急输血专家共识”，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。

3.浓缩血小板

（1）血小板制品：

包括手工分离血小板、机器单采血小板。

用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

A.血小板计数≥100×

09∕L,不需要输注血小板；

B.术前血小板计数V5O×

IO9∕L,应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×

09∕L而不一定输注血小板）；

C.血小板计数在（50~100）×

109∕L,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；

D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制；

E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。

手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致

的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素（如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等），都是决定是否输注血小板的指征。

（3）注意事项

A.手工分离血小板含量约为2.4×

010∕L,保存期为24h;

机器单采血小板含含量约为2.5×

011∕L,保存期为5d;

B.每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数量增加约（7〜10）×

109∕L;

C.小儿输注5ml∕kg血小板，可使外周血血小板数量增加约（20〜50）×

109∕L;

D.血小板常规输注不应超过一个治疗量（国内10U全血制备的血小板相当于1个治疗量，一个治疗量就是血浆中血小板数量达到2.5×

09血小板）,仅在伴有严重血小板数量减少或重要部位（如中枢神经系统、眼）出血时，才考虑给予一个治疗量以上的血小板;

F.每个治疗量血小板输注后应重新进行临床评估，检测血小板水平，在需要的情况下才继续输注。

4.血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者。

研究表明北美洲、欧洲的白种人维持正常凝血因子浓度的30%或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。

（1）血浆制品：

包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆和新鲜血浆。

（2）使用FFP的指征：

A.PT或APTT>

正常1.5倍或INR>

2.0,创面弥漫性渗血；

B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）;

C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；

D.紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP,5ml/kg~8ml∕kg）;

E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；

F.新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。

（3）使用说明

A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为200ml、100ml;

B.每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子，应用时需根据临床症状和监测结果及时调整剂量;

C.通常，新鲜冰冻血浆的首次剂量为10ml/kg~15ml∕kg,维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为5ml∕kg~10ml∕kg。

倘若出现大量出血，使用剂量取决于出血的控制情况，最大剂量甚至可达

50ml/kg~60ml/kg；

D.普通冰冻血浆用于皿和忸因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；

E.不应该将血浆作为容量补充剂；

F小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。

5.冷沉淀

冷沉淀是新鲜冰冻血浆在（4⅛2）C下融化后获得的血浆沉淀蛋白部分，含有因子忸、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（VWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XIII。

200ml全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1个单位。

（1、输注目的：

补充纤维蛋白原和（或）忸因子。

纤维蛋白原浓度≥150mg/dl时，一般不输注冷沉淀。

若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决定是否输注冷沉淀。

（2）以下情况应考虑输注冷沉淀：

A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度V150mg∕dl;

B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉淀作为辅助治疗措施；

C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子忸缺乏症患者；

D.严重甲型血友病需加用忸因子浓缩剂；

F纤维蛋白原水平V1OOmg∕dl的患者，当进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用冷沉淀。

A.围术期纤维蛋白原浓度应维持在100mg∕dl~150mg∕dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。