天津特种设备监督检验技术研究院作业指导书Word文件下载.docx
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“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、本报告中的结论是对被检液压电梯安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；
当存在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。
本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案中。
液压电梯安装/改造/重大修理质量证明文件
使用单位名称
施工单位名称
制造单位名称
安装地点
制造许可证
明文件编号
施工许可证
施工合同编号
注册代码
（或流水号）
液压电梯型号
产品编号
额定速度
上行m/s
额定载重量
kg
控制方式
□SS/□AS/□AZ/□JX/□BL/□QK
层站门数
层站门
顶升型式
油缸数量
施工类别
□安装/□改造/□重大修理
轿厢规格
（长×
宽×
高）
×
mm
限速器
型号
安全钳
编号
可编程电子安全相关系统（如果有）
含有电子元件的安全电路
（如果有）
破裂阀
具有机械移动部件的单向节流阀
控制柜
高压软管
缓冲器
液压泵站
层门
轿门锁
玻璃轿门
层门锁
悬挂装置
名称
提升高度
m
底坑深度
主要参数
顶层高度
竣工日期
年月日
该液压电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。
施工单位盖章：
制造单位确认
（公章或者检验专用章）（公章或者检验专用章）：
负责人（签字）：
年月日
《安装/改造/重大修理质量证明文件》填写注意事项：
一、改造或重大修理时：
1、“制造单位名称”填写液压电梯原制造单位名称，“制造单位许可证明文件编号”填写“/”；
2、“提升高度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写“/”；
3、改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；
4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造）”或“（大修）”；
5、制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；
对于2014年1月1日之前安装使用的电梯，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。
6、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。
二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
三、本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
液压电梯安装/改造/重大修理自检报告
设备品种
制造日期
型号
施工许可证明文件编号
注册代码（或流水号）
单位内编号
维护保养单位名称
设备技
术参数
kg
下行m/s
层站门
维保单位许可证明文件编号
使用单位应急救援电话
维保单位应急救援电话
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004—2012，含第1号修改单和第2号修改单）
检验条件确认
检验现场条件符合《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004—2012，含第1号修改单和第2号修改单）中第十五条的规定。
主要仪器设备
自检结论
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
施工人员签字
质检员签字
检查日期
改造施工时，本页填写注意事项：
1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造日期”填写电梯原始制造日期；
2、“型号”、“产品编号”填写改造后的型号和产品编号。
序号
项目及类别
检验内容与要求
检验结果
结论
1
技术
资料
1.1
制造
液压电梯制造单位提供以下用中文描述的出厂随机文件：
（1）制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检液压电梯的相应参数（试生产样机除外）；
（2）液压电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检液压电梯（试生产样机除外）；
（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数（包括满载压力设计值和液压油的特性和类型），安全保护装置（如果有，包括门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、具有机械移动部件的单向节流阀、含有电子元件的安全电路、可编程电子安全相关系统）和主要部件（包括液压泵站、控制柜、层门和玻璃轿门）的型号和编号（门锁装置、层门和玻璃轿门的编号可不标注），以及悬挂装置（如果有）的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；
（4）安全保护装置和主要部件的型式试验证书，以及高压软管的产品质量证明文件、限速器和渐进式安全钳的调试证书、破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表；
（5）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
（6）液压系统原理图，包括液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数；
（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。
注A-1：
上述文件如为复印件则必须经液压电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；
对于进口液压电梯，则应当加盖国内代理商的公章
2
1.2
安装
安装单位提供了以下安装资料：
（1）安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；
（2）施工方案，审批手续齐全；
（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
（4）用于安装该液压电梯的机房、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；
（5）施工过程记录和由液压电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
（6）变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经液压电梯整机制造单位同意的程序；
（7）安装质量证明文件，包括液压电梯安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。
注A-2：
上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章
3
1.3
改造
、
重大
维修
改造或者重大修理单位提供了以下改造或者重大修理资料：
（1）改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；
（2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；
（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书、限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）以及破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表（如发生更换）；
（4）拟加装IC卡系统的下述资料（属于改造时）：
①加装方案（含电气原理图和接线图）；
②产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；
③安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和与应急救援操作方面有关的说明。
（5）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
（6）施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
（7）改造或者重大修理质量证明文件，包括液压电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期。
注A-3：
上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章
4
1.4
使用
使用单位提供了以下资料：
（1）使用登记资料，内容与实物相符；
（2）安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的（3）项和1.3的（4）项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；
（3）以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；
（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；
（5）按照规定配备的液压电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证
5
机房
及相关设备
2.1
通道与通道门
（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：
①通往机房的通道不应高出楼梯所到平面4m；
②梯子必须固定在通道上而不能被移动；
③梯子高度超过l.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°
～75°
之间，并且不易滑动或者翻转；
④靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手。
（2）通道应设置永久性电气照明；
（3）机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向机房内开启。
门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。
门外侧有下述或者类似的警示标志：
“电梯机器——危险
未
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