三级综合医院评审标准实施细则版文档格式.docx

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1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3．切实落实急危重症患者优先处置制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

八、就诊环境管理

2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

2．8．3．1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3．有候诊排队提示系统。

4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7．有安全管理、保洁管理措施。

对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

医疗用房达到国家综合医院建设标准。

2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

1．有私密性良好的诊疗环境。

2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

1．多人病室各病床之间有间隔设施。

2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

持续改进有成效。

八、后勤保障管理

6．8．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

6．8．1．1

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。

后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

患者、员工对服务工作满意度高。

6．8．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

6．8．2．1

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。

（★）

1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。

1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

3．节能降耗工作有成效。

6．8．2．2

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

1．物流系统完善，有专职部门负责。

2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2．有物资下送科室相关制度并严格执行。

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6．8．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

6．8．3．1

有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。

2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。

4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。

2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。

6．8．3．2

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。

1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。

2．有食品留样相关制度。

3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。

2．有监管评价及相关记录。

根据监管情况改进食品卫生管理。

6．8．3．3

有突发食品安全事件应急预案。

1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。

2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。

有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。

持续改进措施得到落实。

6．8．4有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。

污水管理和处置符合规定。

6．8．4．1

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2．污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。

主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。

有根据监管情况的改进措施并得到落实。

6．8．4．2

工作人员的安全防护符合规定。

1．有安全防护规定。

2．工作人员经过相关培训合格。

有安全防护的监管和完整的监管资料。

有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

6．8．4．3

医疗废物处置和污水处理符合规定。

1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。

2．污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

主管部门依据相关标准和规范进行监管。

1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2．无环保安全事故。

6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。

6．8．5．1

安全保卫组织健全，制度完善；

保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。

1．安全保卫组织健全。

2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3．保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。

4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

安全保卫人员经过相应的技能培训。

有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

6．8．5．2

有应急预案，定期组织演练。

1．有安全保卫应急预案。

2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

定期（至少每年一次）组织演练。

有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6．8．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

6．8．6．1

安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。

2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。

4．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。

1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。

2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。

有完整的监管记录和维护记录。

监控设备设施完好率100%，监控安全有效。

6．8．6．2

合理使用视频监控资源。

1．有视频监控资源使用有制度与程序。

2．有明确的隐私保护规定。

3．进行24小时图像记录，保存时间≥30天。

4．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。

1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。

2．保护隐私的具体措施能到位。

3．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。

1．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。

2．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。

6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；

灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

6．8．7．1

消防安全管理。

1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。

1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

6．8．7．2

加强特种设备管理。