医疗质量管理实施方案及措施方案 word 可编辑版Word下载.docx
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质量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。
第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都接
受质量管理教育,人人均参与质量管理,以优异质量为人民服务。
第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务
第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量
管理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药
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剂科室主任组成;
负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质
量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗
护理技术操作规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质
量实行全面管理;
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,负责
制定、修改质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。
各科室设立质控管
理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成,负责
贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规
章,对科室的医疗质量全面管理。
各科室要建立健全各种医疗质量
记录及登记本,对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析
评价、考核上报。
第七条健全三级质量监督考核体系,医疗质量管理委员会下
成立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工
作;
医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作,
管理本部门范围内的各项工作;
各科室成立医疗质控小组,对本科
室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、职能
部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
第八条考核内容:
一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、
护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行
交叉检查、考核、评价,提出改进意见及措施。
二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生
法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房
指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风;
负责监督本部门管理
范围内的工作完成情况及存在问题,并进行通报、提出合理化建
议;
接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投
诉进行调查、处理。
三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前
检查,突击性检查及夜查房,督促检查高风险时段、项目等质量管
理工作。
四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技
术操作常规的执行情况,对医疗技术问题进行分析、改进、提高;
按照第五章的质量标准开展经常性质量检查,分析本科室的质量管
理问题,将上述工作情况上报各职能部门。
第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制:
一、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定医
疗质量应改进的事项及重点,制定改进措施,每月将业务工作月报
表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。
二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等
科室下发医疗质量管理评价表,定期或不定期组织各科室进行交叉
评价检查,将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反
馈;
各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果,并
返报相关职能部门;
各职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主
任联席会上及质量管理例会通报。
三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会,
研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题,评价质量管理措
施、效果的合理性,交流质量管理经验,制定下一步全院性的整改
计划及措施;
以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质
量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施,以便交流
经验,堵塞漏洞,推动医疗质量管理工作。
第三章建立、健全规章制度
第十条医院不断建立、健全各项规章制度,各部门、各科室
认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级
各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
各
级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检
查督促。
各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查(如病例讨
论记录本、交接班记录本等),对于制度执行不合格的科室,每项
扣除科室当月1%的奖金。
第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查:
⑴首诊
责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论
制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨
论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范
及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度
⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传
染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登
记报告制度等。
第四章增强法律、质量意识,加强“三基”“三严”训练
第十二条实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规
定的范围执业。
第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗
质量教育、培训,每年必须讲大课至少一次。
医护人员必须认真参
加并签到,无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。
并纳入专业
技术人员考核内容。
第十四条对新分配来的医务人员实行岗前教育,学习医疗卫
生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理
等内容,经考试合格后方可上岗,对不合格者不给予上岗;
对住院
医师进行严格的规范化培训;
对高年资的住院医师、主治医师根据
专业发展的需要选送进修培养;
对高级专业技术人员每年派出参加
国内学术交流会及短期学习班1次,更新知识,跟踪国内外的新进
展、新动态,加强各级各类医务人员的继续医学教育。
第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员
学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。
对违反医疗
卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教
育。
第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三
基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
把“三基”、“三严”
的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
以“三基”考核
为重点,每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试,考试成
绩记录于个人的业务技术档案;
医护人员应人人掌握徒手心、肺复
苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
第十七条院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺
习,对无故缺席者扣除当月奖金10元。
第十八条建立、健全医务人员医疗技术档案。
第五章质量标准
第十九条基础质量:
一、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范
围执业。
二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育,教育内容为医疗
卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管
理等。
三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常
规的人员进行个别强化教育,对情节严重的人员实行下岗教育直至
合格为止。
四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法
规,规章制度、操作规程及医院有关规定。
五、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试
内容。
六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三
严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
要把“三基”、“三严”的作
用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
第二十条环节质量:
在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院
各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制
度、病历书写规范。
各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行
环节医疗质量自控检查,对质量不合格的情况科室应及时找出原
因,提出整改措施加以改进。
每月质控内容可以自行选择,各科科
内的环节医疗质量监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上
报医务股。
第二十一条终末质量:
一、基础指标:
法定传染病报告率100%;
重大医疗过失行为和
医疗事故报告率100%;
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手
术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%;
急救物品完
好率100%;
甲级病案率(无丙级病案)≥90%;
完成政府指令性任
务比例100%;
二、诊断质量标准:
入出院诊断符合率≥95%;
手术前后诊断符
合率≥90%;
临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%;
入院三日确诊
率≥95%;
尸检率≥10%;
三、治疗质量指标:
急危重症病人抢救成功率≥80%;
无菌手术
切口甲级愈合率≥97%;
无菌手术切口感染率≤0.5%;
麻醉死亡率≤
0.02%;
开展成份输血比例≥90%;
全血和成分输血适应症合格率≥
90%;
孕产妇死亡率<
40/10万;
新生儿死亡率<
20‰;
单病种病死
率低于卫生部病种质量控制指标标准;
单病种术后十日死亡率低于
卫生部病种质量控制指标标准;
单病种治愈好转率达到卫生部病种
质量控制指标标准等。
四、工作效率指标;
年门(急)诊患者中外埠患者比例≥8%;
年出院患者中外埠患者比例≥15%;
副主任医师以上人员出普通门诊
每周二次以上;
本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以
上;
院内急会诊到位时间≤10分钟;
急诊留观时间≤72小时;
大型
设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小
时;
检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果
时间≤30分钟;
一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤30
分钟;
平均住院日≤12天;
择期手术患者术前平均住院日≤3天;
病
床使用率≥90%(二级医院适应范围≥80-90%);
病床周转次数≥20
次;
患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥90%;
患者、医
师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%;
患者、医师与护理
人员对药学部门服务满意度≥90%;
社会对医疗服务满意度≥90%。
五、医技工作质量指标:
临床化学室间质评全年平均及格(VIS