重症监护护理质量标准Word格式文档下载.docx
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11.做好基础护理和生活护理。
(1)保持床单位整洁,一旦污染,及时更换。
(2)若病情许可,每日床上沐浴或擦身1次,包括洗脚及会阴护理。
(3)口腔护理每日2〜3次,洗脸和头发护理每日2次。
(4)协助进食、服药。
12.按时认真书写危重护理记录单,正确记录出入量,各种化验数据和用药情况,准确反映
病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。
13.了解影响患者心理的各种因素,给予心理,进行健康教育。
(三)结果标准。
2.护士积极配合医生进行有效的治疗,患者生命体征平稳。
3.基础护理落实到位。
4.护理操作规范、准确。
5.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
二、多发伤
完成各脏器功能监测,确保患者安全。
【病情观察】
1.呼吸系统监护呼吸变化:
应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度,以及其与体位、
病情的关系。
(1)神志变化:
患者出现神志改变,如烦躁不安、嗜睡等,提示存在缺氧和二氧化碳潴留。
(2)肤色变化:
缺氧可使肤色暗淡、发绀。
2.循环系统监护
(1)意识:
颅内轻度缺血缺氧时,患者可出现烦躁不安、胡言乱语;
随着病情加重:
脑
灌注不良,可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。
(2)皮肤色泽:
皮肤色泽可反应外周循环状况。
微循环灌注不足时患者口唇、甲床发绀,
皮肤色泽暗淡。
皮肤干燥、皱褶提示脱水,而表面张力高、发亮则提示水肿。
(3)体温:
体表温度和中心温度相差较大时,一般认为是微循环灌注不足的表现。
体表
温度监测的部位是体表皮肤,中心温度监测部位是直肠,也可通过漂浮导管在血中直接
测得。
(4)尿量:
排除肾性或者肾后性原因后,尿量<30ml/h表示组织灌注不足。
(5)脉搏:
了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。
3.肾功能监护:
(1)尿量的监测:
应每15〜30min监测并记录1次。
如果心率快,脉搏细速,无创血压
为10.64/6.65kPa(80/50mmHg),且脉压小于3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势,
贝U应每5〜10min测量1次,同时通知医师处理。
尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。
24h尿量少于400ml称为少尿,少于100ml称为无尿。
(2)尿比重和尿渗透压:
它们反映肾小管对水和钠的重吸收能力。
尿渗透压正常值为600〜800mmol/L,当肾功能衰竭时,尿渗透压大于正常。
(3)内生肌酐清除率:
它可用于判断肾小球滤过功能。
(4)生化检验:
主要是血尿素氮和肌酐,用以监测肾小球的滤过功能。
血尿素氮正常值
为3.213〜7.14mmol/L,血肌酐的正常值为88.4〜176.8卩mol/L。
4.中枢神经系统监护
(1)观察意识的方法是呼叫患者、询问问题,了解患者回答问题是否正确。
如呼之有反
应但反应迟钝,为轻度意识障碍;
呼之不应或唤醒又睡,则为较重的意识障碍。
患者由
昏迷转为清醒,由烦躁转为安静,表示病情好转;
相反,患者由意识模糊转而入睡,或
一度烦躁不安后突然转入昏迷,表示意识障碍程度逐渐加重,病情恶化。
(2)观察瞳孔大小(正常成人瞳孔成圆形,直径2〜5mr)双侧瞳孔是否等大对称、对
光反应是否灵敏。
一侧瞳孔散大伴对光反应消失和意识障碍,提示可能发生脑疝;
双侧
瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差,提示有脑干损伤;
双侧瞳孔散大、对光反射障碍,多为生命末期症状。
5.部分指标的监测。
(1)监测中心静脉压:
中心静脉压监测是休克时的重要检测项目,正常值为6〜
12cmH2O中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常,中
心静脉压高则提示输液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺
动脉高血压。
(2)漂浮导管血流动力学监测。
导管路径为右颈内静脉t上腔静脉t右心房t喉心室t肺动脉分支,可以监测肺动脉楔压,能较准确地反映左房的变化。
肺动脉楔压正常值为1.064〜1.596kPa(8〜12mmHg)肺动脉楔压>2.66kPa(20mmHg)提示左心功能不全,肺动脉楔压<1.064kPa(8mmHg)提示相对血容量不足。
(3)动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压。
动脉压和平均动脉压可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力,较无创伤压力监测更精确。
【专科护理】
1.保持呼吸道通畅,必要时立即给氧吸入,以减轻组织缺氧状况,严格无菌操作,定时翻
身、拍背,给雾化吸入,促进排痰,防止肺部感染。
气管切开者按气管切开常规护理。
2.严密观察尿量,准确记录24h出入量,多发性损伤早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧
增加,血钾常排泄过多,大量失血,不能进食和脱水剂的应用,使血钾丢失,为防止电解质紊乱,见尿补钾。
必要时测尿比重。
3.使用升压药者,正确给药并加强观察,及时记录。
4.注意保暖,根据病情给予适宜体位。
神志淡漠或昏迷者,见昏迷护理。
5.根据患者受伤的不同部位,密切观察相邻脏器的功能变化,对严重威胁生命的损伤应及时发现病情变化,及时通知医师,及时处理,抓紧时机积极治疗;
6.减轻脑水肿,降低颅内压。
(3)结果标准。
3.及时发现患者病情变化,积极抢救。
三、多脏器功能衰竭
(1)工作目标。
完成各脏器功能监测,及时救治,挽救生命。
(2)工作规范要点。
1.体温:
MOS多伴各种感染,当严重感染合并脓毒性休克时,口温可达40C以上而皮温可
低于35C以下,提示病情十分严重,常是危急或临终表现。
2.脉搏:
了解脉搏快慢强弱,规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量、心血管功能状
态,应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。
尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰
竭。
3.呼吸:
注意快慢、深浅、规则与否等。
观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”(即出
现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷)强迫体位及胸腹式呼吸变化等。
观察呼吸道是否
通畅、有无呼吸困难。
4.血压:
常发生心功能不全,使血压下降,造成微循环淤血,动静脉短路开放,血沉分布异常、外周组织氧利用障。
5.意识:
时出现脑受损时表现为嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等,观察瞳孔大小、对光
和睫毛反射,注意识别中枢性或其他原因所造成的征象。
6.注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。
7.皮肤:
注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等,观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。
8.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等,发现问题,及时通知医师,及时处理,
及时记录。
1.呼吸系统功能障碍护理:
(1)保持良好的通气,维持足够的气体交换,有效清除气道内分泌物,保持呼吸道通畅,必要时可以呼吸机辅助呼吸。
(2)呼吸道充分湿化的基础上,应作好体位引流,定时翻身、叩背、吸痰,预防各种吸
入性肺炎。
(3)严格无菌操作,呼吸机管道每日更换消毒,医护人员操作前后洗手,防止交叉感染。
(4)机械通气患者护理见机械通气护理。
2.循环系统功能障碍的护理:
(1)持续床边心电、血压及血氧饱和度监测,加强循环系统基础监测,重视心肌保护,防止心肌缺氧,确保心肌氧供需平衡,减轻心脏前后负荷。
(2)中心静脉导管的护理:
中心静脉导管置管成功后,观察导管外露部分的长度,做好
记录;
保持管道通畅,必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道,预防堵管;
按时更换敷料,
若敷料有渗血及污染应及时更换;
观察穿刺处有渗血、感染,检查导管有无滑脱等。
(3)胃肠功能障碍的护理:
因胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血、水肿糜烂、渗血、
应激性溃疡,弓I起上消化道出血。
创伤后48〜72h是发生应激性溃疡的高峰,因此,在
此期最好常规放置胃管,以便于观察胃液及出血情况,观察胃液量、色、pH值的变化,
避免使用刺激性药物或食物。
控制高糖血症,加强胰岛素的治疗和护理。
3.肾功能障碍的护理:
(1)准确严密记录出入量,肾功能障碍时,患者的饮食及进水量,输注液体量,呕吐物
及大小便量均应正确记录,严格控制入液量。
一旦出现肾功能衰竭,立即停用甘露醇及肾毒性药物,必要时进行血液透析治疗。
(2)观察腹水、水肿消退情况,每d测体重、量腹围,以量出为入,宁少勿多为原则,
特别是用于利尿剂还无尿量增加,应减慢输液速度和控制输液量。
4.若患者出现循环系统衰竭时,需及时调整药物浓度和输注速度,注意观察血压、心率、
心律变化,保护心肌。
有计划完成每d输液量,防止输液过多加重心力衰竭,适量使用强心利尿剂及血管扩张剂,如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等,提高心肌收缩力,减轻心脏前后负荷,改善心功能,并注意用药后反应,如洋地黄毒副作用等。
5.给予营养支持,维持水、电介质平衡。
2.监测各脏器功能并记录。
四、挤压综合征
缓解急性期症状,确保生命安全,增加患者舒适度。
1.严密观察生命体征,心率、血压等的变化。
2.加强神经系统的观察:
如神志及瞳孔的变化。
3.尿量,观察尿液的色、质、量。
损伤肌肉渗出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏排出,发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时,可表现为急性功能性少尿。
4.注意肿胀肢体的观察,检查足背或桡动脉搏动情况。
1.患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃,有无胶布过敏反应,骨牵引针
孔有无红肿、脓液渗出,外固定装置是否有效,夹板松紧度是否适宜,石膏有无断裂、
石膏筒内肢体是否松动或挤压、牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落
地等。
2.肢端血液循环:
密切观察患者患肢末梢血液循环情况。
检查局部包扎有无过紧、牵引重
量是否过大。
若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时,
应详细检查、分析原因并及时通知医师。
注意评估"
5P'
征:
疼痛(pain)、苍白(pallor)、
感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)及脉搏消失(pulseless)。