重症监护护理质量标准Word格式文档下载.docx

1、11.做好基础护理和生活护理。（1） 保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。（2） 若病情许可，每日床上沐浴或擦身 1次，包括洗脚及会阴护理。（3） 口腔护理每日23次，洗脸和头发护理每日 2次。（4） 协助进食、服药。12.按时认真书写危重护理记录单， 正确记录出入量，各种化验数据和用药情况， 准确反映病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。13.了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。（三）结果标准。2.护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。3.基础护理落实到位。4.护理操作规范、准确。5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。二、多发伤完成各脏器功能

2、监测，确保患者安全。【病情观察】1.呼吸系统监护 呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、病情的关系。（1） 神志变化：患者出现神志改变， 如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴 留。（2） 肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。2.循环系统监护（1）意识：颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；随着病情加重： 脑灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。（2）皮肤色泽：皮肤色泽可反应外周循环状况。 微循环灌注不足时患者口唇、 甲床发绀，皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。（3）体温：体表温度和中心温度相差较大时，

3、一般认为是微循环灌注不足的表现。 体表温度监测的部位是体表皮肤， 中心温度监测部位是直肠， 也可通过漂浮导管在血中直接测得。（4）尿量：排除肾性或者肾后性原因后，尿量 30ml/h表示组织灌注不足。（5）脉搏：了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。3.肾功能监护：（1）尿量的监测：应每1530min监测并记录1次。如果心率快，脉搏细速， 无创血压为10.64/6.65kPa（80/50mmHg），且脉压小于3.99kPa（30mmHg）并有进行下降的趋势，贝U应每510min测量1次，同时通知医师处理。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有 效指标。24h尿量少于400ml称为少尿，少于 1

4、00ml称为无尿。（2）尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和钠的重吸收能力。尿渗透压正常值为 600800mmol/L,当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。（3）内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。（4）生化检验：主要是血尿素氮和肌酐，用以监测肾小球的滤过功能。 血尿素氮正常值为3.2137.14mmol/L，血肌酐的正常值为 88.4176.8卩mol/L。4.中枢神经系统监护（1）观察意识的方法是呼叫患者、 询问问题，了解患者回答问题是否正确。 如呼之有反应但反应迟钝，为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡， 则为较重的意识障碍。患者由昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表示病情好转；相反，

5、患者由意识模糊转而入睡，或一度烦躁不安后突然转入昏迷，表示意识障碍程度逐渐加重，病情恶化。（2）观察瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径 25mr）双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。 一侧瞳孔散大伴对光反应消失和意识障碍， 提示可能发生脑疝； 双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，提示有脑干损伤；双侧瞳孔散大、对光反射障碍， 多为生命末期症状。5.部分指标的监测。（1）监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为 612cmH2O中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中心静脉压高则提示输液量过多或过快、右心衰竭、 血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺

6、动脉高血压。（2）漂浮导管血流动力学监测。导管路径为右颈内静脉t上腔静脉t右心房t喉心室t 肺动脉分支，可以监测肺动脉楔压，能较准确地反映左房的变化。肺动脉楔压正常值为 1.0641.596kPa（812mmHg）肺动脉楔压2.66kPa（20mmHg）提示左心功能不全， 肺动 脉楔压1.064kPa（8mmHg）提示相对血容量不足。（3）动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压。动脉压和平均动脉压可以迅速而直观地 反应瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。【专科护理】1.保持呼吸道通畅，必要时立即给氧吸入， 以减轻组织缺氧状况，严格无菌操作，定时翻身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防止肺部感染。气

7、管切开者按气管切开常规护理。2.严密观察尿量，准确记录 24h出入量，多发性损伤早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧增加，血钾常排泄过多，大量失血，不能进食和脱水剂的应用，使血钾丢失，为防止电 解质紊乱，见尿补钾。必要时测尿比重。3.使用升压药者，正确给药并加强观察，及时记录。4.注意保暖，根据病情给予适宜体位。神志淡漠或昏迷者，见昏迷护理。5.根据患者受伤的不同部位，密切观察相邻脏器的功能变化，对严重威胁生命的损伤应及 时发现病情变化，及时通知医师，及时处理，抓紧时机积极治疗；6.减轻脑水肿，降低颅内压。（3）结果标准。3.及时发现患者病情变化，积极抢救。三、多脏器功能衰竭（1）工作目标。完成各

8、脏器功能监测，及时救治，挽救生命。（2）工作规范要点。1.体温：MOS多伴各种感染，当严重感染合并脓毒性休克时， 口温可达40C以上而皮温可低于35C以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。2.脉搏：了解脉搏快慢强弱， 规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量、 心血管功能状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭。3.呼吸：注意快慢、深浅、规则与否等。观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、 肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。 观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难。4.血压：常发生心功能不全，使血压下降，造成微循环淤血，动静脉

9、短路开放，血沉分布 异常、外周组织氧利用障。5.意识：时出现脑受损时表现为 嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意识别中枢性或其他原因所造成的征象。6.注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。7.皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、 脱水、过敏、DIC等现象。8.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等 ，发现问题，及时通知医师，及时处理,及时记录。1.呼吸系统功能障碍护理：（1）保持良好的通气，维持足够的气体交换，有效清除气道内分泌物， 保持呼吸道通畅， 必要时可以呼吸机辅助呼吸。（2）呼吸道充分

10、湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背、吸痰 ，预防各种吸入性肺炎。（3）严格无菌操作，呼吸机管道每日更换消毒， 医护人员操作前后洗手，防止交叉感染。（4）机械通气患者护理见机械通气护理。2.循环系统功能障碍的护理：（1） 持续床边心电、血压及血氧饱和度监测，加强循环系统基础监测，重视心肌保护， 防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷。（2） 中心静脉导管的护理： 中心静脉导管置管成功后， 观察导管外露部分的长度， 做好记录；保持管道通畅，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道， 预防堵管；按时更换敷料，若敷料有渗血及污染应及时更换；观察穿刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。（3）

11、胃肠功能障碍的护理：因胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血、 水肿糜烂、渗血、应激性溃疡，弓I起上消化道出血。创伤后 4872h是发生应激性溃疡的高峰，因此，在此期最好常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、 pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。3.肾功能障碍的护理：（1） 准确严密记录出入量，肾功能障碍时，患者的饮食及进水量， 输注液体量，呕吐物及大小便量均应正确记录， 严格控制入液量。 一旦出现肾功能衰竭， 立即停用甘露醇及 肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。（2） 观察腹水、水肿消退情况，每 d测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多

12、为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。4.若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和输注速度，注意观察血压、心率、心律变化，保护心肌。有计划完成每 d输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用 强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心 脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应，如洋地黄毒副作用等。5.给予营养支持，维持水、电介质平衡。2.监测各脏器功能并记录。四、挤压综合征缓解急性期症状，确保生命安全，增加患者舒适度。1.严密观察生命体征，心率、血压等的变化。2.加强神经系统的观察：如神志及瞳孔的变化。3.尿量，观察尿液的色、

13、质、 量。损伤肌肉渗出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏排 出，发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。4.注意肿胀肢体的观察，检查足背或桡动脉搏动情况。1.患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、 破溃，有无胶布过敏反应，骨牵引针孔有无红肿、脓液渗出，外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、 牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落地等。2.肢端血液循环：密切观察患者患肢末梢血液循环情况。 检查局部包扎有无过紧、 牵引重量是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时通知医师。 注意评估5P征：疼痛（pain ）、苍白（pallor ）、感觉异常（paresthesia ）、麻痹（paralysis ）及脉搏消失（pulseless ）。