医嘱书写规则文档格式.docx
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2.临时医嘱:
按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为:
护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。
(七)医嘱单书写要求
1.医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;
一行不够另起一行时,前面应空一格;
若只余下剂量和时间,则与未尾排齐写于第二行。
同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。
2.同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;
临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。
3.长期医嘱:
有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理,如转科、手术、出院、死亡,其医嘱则自动停止。
4.临时医嘱:
有效时间24小时以内。
临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。
临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
除术前准备第一项医嘱,例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外,均应写明具体执行时间。
5.药名用英文、中文、不许用化学分子式,
6.可用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写,并标明剂型。
7.液体必须写浓度,合剂不用写浓度。
8.液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。
以克为单位时,单位克可以省略。
9.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。
10.静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。
用法另起一行,并注明滴数。
11.凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后由操作者等两人判定结果,用红色"
+"
"
-"
号记录在“()”中,表示"
过敏"
不过敏"
。
两人笔签全名。
表示方法:
协助判断者/操作者。
12.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"
取消"
字样。
13.手术、分娩、转科医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;
线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、,在日期时间栏内写明当天日期时间。
14.长期医嘱单超过三张应及时整理。
重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。
二、医嘱的书写格式
(一)长期医嘱
项目内容备注
护理常规整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后”护理常规
静脉复合麻醉后护理
护理级别特别护理
I级护理
II级护理
III级护理
*病危或病重通知告病重
告病危
*隔离种类呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理(皮肤护理)
床边隔离
饮食种类普食
流质饮食
半流质饮食或半流食
禁食
麻醉清醒6h后改半流质饮食
低盐饮食
糖尿病饮食
鼻饲流质饮食
高蛋白饮食
低盐、高蛋白饮食
半流质、高蛋白饮食
*是否留陪:
留陪一人
体位要求:
平卧位
半卧位
抬高患肢
特殊检查和治疗:
测TRPBP,每小时一次
持续低流量吸氧
记24h出入量
限制水入量(<
1500毫升/日)
吸痰必要时
鼻导管吸氧3~5升/分钟
测血压、脉搏、呼吸及体温1次/2小时
留置导尿管
留置导尿管接负压瓶
留置镇痛泵
留置胃管接负压瓶
*药物名称、剂量和用法先开口服用药,后开注射用药
InjN.S500ml
InjPenicillini640万u
ivdrip60gtt/minQ.d
维生素C片0.1tidpo
(二)临时医嘱
血液分析+血型
尿液分析
粪常规
心电图
全胸片(正位)
乳腺B超
空腹血糖
凝血四项(PT+APTT+TT+Fbg)
肝功能
乙肝两对半
丙肝抗体
艾滋病抗体
梅毒抗体
肾功能
电解质(K+Na+Cl-Ca++)
胃镜检查
消化内科会诊
中抢救一次
青霉素皮试()
交叉配血
备“O“型浓缩红细胞2U
与患者谈话并签字
拟于今日14:
00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术
备皮
术前12小时禁食、4小时禁饮
鲁米那0.1术前30‘
阿托品0.5mg肌注
(三)输血医嘱的开具:
输血前检查:
1.血液分析+血型(必需),如为“O”型血病人
2.骨髓穿刺检查
3.骨髓铁染色检查
4.血清铁蛋白测定
5.转铁蛋白受体测定
6.血清铁及总铁结合力测定
7.血清转铁蛋白饱和度
8.血涂片观察红细胞形态
9.肝功能(必需)
10.乙肝两对半(必需)
11.丙肝抗体(必需)
12.梅毒血清学试验(必需)
13.艾滋病1/2抗体(必需)
14.巨细胞病毒抗体(可选)
15.EB病毒检测(可选)
16.备“O”型浓缩红细胞2单位
17.交叉配血
18.输“O”型浓缩红细胞2单位ivdrip30gtt/min
三、护理级别规定
住院病人的病情千差万别,生活自理的能力也有不同。
为了对不同病人给予不同的护理和照顾,在长期护理实践中,逐渐形成了把病人分为等级,按等级进行护理的做法,国家卫生部已将其定为制度,即“分级护理制度”。
这就是说,等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人,实施相应的护理和照顾的制度。
(一)分级护理标志:
I级护理——红色
II级护理——绿色
III级护理——黄色
等级护理共分为4级,即特别护理(特别专护)、I级护理、II级护理和III级护理(普通护理)。
病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。
下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
分级护理护理分级依据护理内容
特级护理
护理分级依据:
①病情危重,需时抢救的病人
②各种复杂的大手术或新开展的大手术
③严重外伤或烧伤等
护理内容:
①设专业护理,周密制定护理计划
②守护病员身旁,密切观测病员BP.P.R,瞳孔的变化
③备齐各种急求药品器材
④在心电图和监护仪的监测下,密切观察病情变化,积极配合医师进行抢救
⑤准确记录液体出入量,作好护理记录
⑥作好基础护理,预防并发症
一级护理
①病重、病危病人
②较大手术或新开展的手术
③休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者
④瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期
①病人绝对卧床休息,给予各种生活护理
②按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护理
③观察病情,每15—30分钟巡视病人一次,定时测T.P.R.BP,制定护理计划,认真书写各项护理记录
④观察药物疗效及反应
⑤注意各种导管护理,如静脉输液、吸氧导管留置导尿管、鼻饲管、引流管等。
要及时更换,保持导管通畅
二级护理
①低能、低智儿童
②慢性病或年老体弱不宜过多活动者
③一般手术后,如骨折牵引、会阴侧切等
④病重、病危、大手术后病情已基本稳定而生活不能完全自理者
①卧床休息,可酌情在床上坐起
②观察病情变化,每1—2小时巡视一次,定时侧T.P.R.BP。
③协助做好口腔及皮肤护理
④给予心理护理及生活护理
三级护理
①正常特产孕妇
②择期手术前检查准备阶段的病人
③一般慢性病、轻症、可下床活动,生活能自理者
④各种疾病或手术恢复期,或即将出院者
①每日巡视一次
②每日侧T.P.R二次
③督促遵守医院各项规章制度,保证休息,注意饮食,做好心理护理。
④进行卫生宣教等
四、告病重、病危标准
1.普通内科
病重标准
严重贫血,Hb<50g/L;
脑栓塞、脑血栓形成、脑膜炎;
急性脊髓炎;
慢性功能衰竭;
白血病前期表现者;
Ⅲ期高血压持续增高至26.7/14.7Kpa以上者;
各种心脏病伴Ⅱ度以下心衰者;
心肌炎、心包填塞,不稳定型、变异型心绞痛频繁发作;
频发、多源性房室早博,较长时间的室上性心动过速未引起严重血液动力学改变者。
病危标准
严重贫血,Hb<30g/L;
血小板减少性紫癜伴出血者;
急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向者,急性白血病伴感染出血倾向者,脑出血;
蛛网膜下腔出血;
脑干脑炎;
颅内高压症;
垂体前叶功能减退综合症;
多发性神经炎(脑干型);
各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者;
各种心脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表现者;
急性心肌梗塞或自发性心绞痛者;
各种原因的心律失常并有血液动力学改变者;
心率缓慢并有阿斯二氏综合症者;
急性肺水肿,哮喘持续状态;
自发性张力性气胸;
慢性肺心病;
呼吸功能衰竭;
肺性脑病;
急性咯血量在500ml以上者;
电击、溺水、自缢等各种昏迷;
弥漫性血管内凝血(DIC);
各种重症急性中毒;
严重电解质、酸碱平衡紊乱;
上消化道不出血在500ml以下者;
慢性肾功能衰竭伴心包炎者;
糖尿病酮症酸中毒;
恶性肿瘤的晚期恶变病质。
2.外科疾病
各种中等手术以后,如肠部分切除、胆囊切除、脾切除、胃肠吻合术、甲状腺术后;
开胸术后;
各种类型肾切除术后;
前列腺肥大摘除术后;
肾切开取石术;
急性浓胸;
肝脓肿;
脑脓肿;
弥漫性腹膜炎;
化脓性髋关节炎;
颅脑挫裂伤(闭合性);
腰椎骨折并截瘫;
脊柱粉碎性骨折。
各种原因引起的休克,循环衰竭,呼吸衰竭;
败血症,特殊感染,中毒性胆管炎,化浓性担管炎;
脑挫裂伤,骨盆骨折,严重血气胸,损伤性气胸伴纵隔摆动,颈椎半脱位,多发性肋骨骨折,多处骨折或骨折并有内脏损伤,骨折有脂肪栓塞,胸腹脑综合性损伤,外伤性肾破裂,肾蒂断裂,颅脑损伤昏迷期;
颅内占位性病变,高位截瘫,心脏直视手术后,甲状腺危象,心包填塞,肝叶切除,各种原因引起的消化道出血在500ml以上者。
3.肺妇产科疾病
子宫