从张仲景到张从正再到吴鞠通从下法三大家Word格式.docx

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2、小承气汤：

大黄四两（酒洗），克厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。

初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。

阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。

本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻。

《伤寒寻源》“小承气以大黄为君．微加枳朴以开气结．不用芒硝迅走下焦．经所谓微和胃气．勿令大泄下也．故曰小．凡矢未定成硬．未可与大承气者．可先以小承气试之．腹中转矢气者．大便已硬．乃可攻也．不转矢气者．但初头硬．后必溏也．同一承气而有大小之分者．大承气枳朴重而益用芒硝以峻攻．小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下．故里证急者宜大承气．里证不甚急者宜小承气．是当细辨”。

3、调胃承气汤：

大黄（五钱）

甘草（三钱）芒硝（一钱半）。

以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

阳明病胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；

以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；

芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；

以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓。

邹澍云本方其所以名「调胃承气」，其承气之功皆在于大黄。

由于本方能调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接，从而诸证蠲除，故名「调胃承气汤」。

《医方考》卷1：

“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。

调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；

小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。

此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。

厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。

”

大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；

小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；

调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。

二、温下：

温热药与攻下药并用

1、温脾汤：

寒积虚证

大黄（四两），人参，甘草，干姜（各二两），附子（一枚，大者）。

上五味咀，以水八升煮取二升半，分三服，临熟下大黄（现代用法：

大黄后下，水煎服）。

具有温补脾阳，攻下冷积的功效。

原方治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消方。

现用于寒积腹痛。

便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

方中用附子与干姜温阳祛寒；

人参合甘草益气补脾；

大黄荡涤积滞。

附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。

芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；

干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。

人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。

甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。

诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。

综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

2、大黄附子细辛汤：

寒积实证

大黄三两，附子三枚（炮）、细辛二两。

以水五升，煮取二升，分温三服。

若强人，煮取二升半，分温三服。

服后如人行四五里，进一服。

具有温经散寒，通便止痛的功效。

寒积里实证。

腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

因寒邪与积滞互结于肠道所致。

本方从温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。

本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；

以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。

细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。

大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。

三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。

3、半硫丸：

半夏（汤浸七次，焙干，为细末）

硫黄（明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过）各等分。

上药以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。

每次15～20丸（每次1.5～3g），空腹时用温酒或生姜汤送下，妇人醋汤下。

有温肾通便功效。

能除积冷，暖元脏，温脾胃，进饮食。

心腹一切痃癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等。

《温病条辨》“湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可，硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴。

燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣”。

《成方便读》：

“此为命火衰微，胃浊不降而致，故以半夏和胃而通阴阳，硫黄益火消阴，润肠滑便，然后胃与大肠皆得复其常，所谓六腑皆以通为用也。

三、行下：

行气与攻下并用

1、厚朴三物汤：

厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄煮取三升。

温服一升，以利为度。

有行气除满，去积通便的功效。

腹满痛大便闭者。

即实热内积，气滞不行，腹部胀满疼痛，大便不通。

厚朴三物汤与小承气汤均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。

厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;

小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。

前者意在行气,故君厚朴;

后者意在攻实,故君大黄。

厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;

小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。

2、木香槟榔丸：

组成；

《儒门事亲》卷十二三法六门方。

木香、槟榔、青皮、陈皮、广术（烧）、黄连、商枳壳（麸炒，去瓤）各一两，黄柏、大黄各三两，香附子（炒）、牵牛各四两。

上为细末，水为丸，如小豆大。

每服三十丸，食后，生姜汤送下。

饮食积滞内停、气机壅塞、郁而化热所致脘腹痞满胀痛、赤白痢疾、里急后重、大便不通等症。

本方木香、槟榔行气化滞，消脘腹胀满，且能除里急后重。

以牵牛子、大黄攻积导滞、邪热通便，以陈皮、青皮行气化积，助木香、槟榔之力。

以香附、莪术疏肝解郁，破血中之气。

枳壳下气宽肠。

黄连，黄柏清热燥湿，且又止痢。

全方行气药与攻下药配伍，共奏行气导滞，攻积泄热之效。

四、补下：

温补与攻下并用

1、黄龙汤：

《伤寒六书》卷三。

大黄、芒消、枳实、厚朴、甘草、人参、当归。

水二钟，姜三片，枣子二枚。

煎之后再加桔梗，一沸。

热服为度。

《伤寒六书》：

“治患心下鞕痛，下利纯清水，谵语，发渴，身热。

庸医不识此证，但见下利便呼为漏底伤寒，而用热药止之，就如抱薪救火，误人死者多矣。

殊不知此因热邪传里，胃中燥屎结实，此利非内寒而利，乃日逐自饮汤药而利也，直急下之，名曰结热利证；

身有热者，宜用此汤；

身无热者，用前六乙顺气汤。

肠胃燥热，气血两虚。

下利清水，神昏谵语，腹痛拒按，身热而渴，神疲少气，舌苔焦黄或焦黑，脉沉细数者。

方中大承气汤之大黄、芒消、枳实、厚朴荡涤胃肠实热，急下存阴；

人参、当归双补气血，扶正以助祛邪；

桔梗宣肺而通大肠；

生姜、大枣、甘草和胃气而兼调诸药，共奏抉正攻下之功。

范文澜的《中国通史》记载：

“黄龙汤是汉代由天竺的佛教传入中国，……自有方处，鄙俗久行，病发即服大便小便，疾起使用猪粪猫粪，或堈盛瓮储，号曰龙汤，虽加美名，秽恶斯极。

……今近城寺别塞空罂口，纳粪仓中，久年得汁，甚黑而苦，名曰黄龙汤”。

《张氏医通》云：

“汤取黄龙命名，专攻中央燥土，土既燥竭，虽三承气萃集一方，不得参归鼓舞胃气，乌能兴云致雨？

”王旭高云：

“曰黄龙者，大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上下，莫能测其变化也”。

（《王旭高医书六种》）陶氏此方，攻补兼施，既下脾胃燥结，又致津液润燥，专治脾胃之患，故称“黄龙汤”。

2、新加黄龙汤：

《温病条辨》方。

细生地（五钱）生甘草（二钱）人参（一钱五分，另煎）生大黄（三钱）芒硝（一钱）元参（五钱）

麦冬（连心，五钱）当归（一钱五分）

海参（洗，二条）姜汁（六匙）。

水八杯，煮取三杯。

先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；

候一、二时不便，再如前法服一杯；

候二十四刻，不便，再服第三杯；

如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。

吴鞠通“阳明温病，应下失下，正虚不能运药者死,新加黄龙汤主之”。

即热结里实，气阴不足证。

大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。

吴鞠通：

“此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。

旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用，再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。

五、润下：

滋润药与攻下并用

1、增液承气汤：

元参（一两）麦冬（连心，八钱）细生地（八钱）。

水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。

吴鞠通“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；

脉沉而弱者，增液汤主之。

“温病之不大便，不出热结液干二者之外。

其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；

其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。

独取元参为君者，元参味苦咸微寒。

壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。

麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。

生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。

三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。

“本论于阳明下证，峙立三法：

热结液干之大实证，则用大承气；

偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；

偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。

“阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。

服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。

吴鞠通：

“温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。

但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。

吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。

吴鞠通说增液汤“此方所以代吴又可承气养荣汤法也。

妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。

余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。

2、护胃承气汤（苦甘