安全生产许可证申请表一式三份_精品文档Word格式文档下载.doc
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表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；
企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在黑龙江省建筑施工安全网黑建安[2007]38号文件下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名）（企业公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
大庆市润源建筑装饰工程有限公司
注册地址（邮编）
大庆市高新区软件园1号楼111室163453
营业执照注册号
2306072102775
经济类型
有限
设立时间
2001-6-8
联系电话
0459-4662222
传真电话
0459-6651111
电子邮箱
Runyuanqiye@
职工年平均人数
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
建筑装修装饰工程贰级
增项资质
无
资质证书编号
B2034023060404-2/2
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
吴兴和
性别
男
最高学历
大专
职务
董事长
职称
工程师
专业
建筑工程
固定电话
0459-6661111
移动电话
13904869099
安全生产考核
合格发证单位
黑龙江省建设厅
发证时间
2005.11.14
证书编号
黑建安A（2005）0500476
证书有效期
2014.2.21
经理
总经理
13394599099
分管安全生产副经理（安全总监）
徐长飞
副经理
13009839099
黑建安A（2005）0500475
三、项目负责人简况
序号
级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
1
曹忠友
二级
中华人民共和国建设部
黑建安B（2006）052374
2
2006.12.24
黑建安B（2006）052377
3
龚璞
黑建安B（2006）052375
4
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
本科
主要负责人
助理工程师
0459-4662999
13836896901
专职安全生产管理人员
刘振华
黑建安C（2005）0501113
曹新华
黑建安C（2005）0501114
李振辉
黑建安C（2005）05001115
注：
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
工种
特种作业操作资格证书
尹继顶
电工
安全生产监督管理局
2004.2.2
23060100005342
2012.2.2
陈立新
架子工
23060100005348
李承兵
23060100005347
张志华
电焊工
2004.2.2
23060100005346
5
杨跃辉
23060100005345
六、安全生产许可证审批情况
承办司局或
处室意见
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证颁发管理机关审批意见
负责人签字：
年月日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称
单位地址
发证日期
年月日至年月日
许可范围
建筑施工
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