第四单元多器官功能不全综合症_精品文档Word格式文档下载.doc

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解析：

少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。



[真题]2.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压80mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36mmol／L，血小板40×

109/L，Glasgow计分5分，目前最恰当的诊断是

A.ARDS

B.ARF

C.DIC

D.ATN

E.MSOF

试题点评：

患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选E。

　　二、发病基础与机制

　　1.严重的创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多

　　2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症

　　3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后

　　4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后

（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。

[真题]．在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括（2002,2003）

A．慢性肾病

B．风湿性关节炎

C．糖尿病

D．肝硬化

E．冠心病

B（2002,2003）另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。

（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。

共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。

[真题]．男，65岁，患急性胰腺炎入院，出现多器官功能不全综合征，分析其发生机制，不属于重要损害因子的是

A．细胞因子

B．炎性介质

C．生长因子

D．全身炎性反应

E．组织缺血-再灌注过程

C

机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用，后一方面是指体液中出现大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物，对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS。

各种急性病症有共同的病理生理变化，即组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。

　　三、临床表现和诊断

大家可以参照下表简要复习一下，这里就不详细讲解了。

协和习题5．ARDS最早期的症状是

A呼吸加快窘迫感

B明显呼吸困难

C病人发绀

D呼吸道分泌物增多

E肺部听诊有哕音

答案；

A

　　四、预防原则

　　1.重视诊治各种急重症时的整体观念不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。

订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。

　　2.重视病人循环和呼吸尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。

　　3.防治感染是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；

另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。

对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。

　　4.积极改善全身状态纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。

　　5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。

阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。

[真题]　．预防MODS的基本要点中，错误的是（2002,2003）

A．重视诊治急重症时的整体观念

B．重视病人循环呼吸

C．防治感染

D．积极改善全身状态

E．及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍

E（2002,2003）及早治疗任何一首先发生衰竭的器官。

五、急性肾功能衰竭（ARF）

（一）病因

　　1.肾前性（血容量相对或绝对减少）

　　大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。

如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。

　　2.肾后性（阻塞性）

　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。

　　3.肾性

　　肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；

大出血、感染性休克、血清过敏性反应→肾缺血；

氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。

（二）急性肾功能衰竭临床表现

　　1.少尿或无尿期临床表现

　　24小时总尿量少于400ml为少尿；

不足100ml为无尿。

尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。

其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。

[真题]5．急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因是

A．高磷血症与低钙血症

B．低钠血症

C．低氯血症

D．高镁血症

E．高钾血症

【ZL】1．少尿的定义是24小时尿量（2001）

A.＜100ml

B.＜150ml

C.＜300ml

D.＜400ml

E.＜600ml　

D

【ZL】2．无尿是指成人24小时尿量不足（2002）

A.150ml

B.100ml

C.80ml

D.50ml

E.10ml

B

　⑴水、电解质和酸碱平衡失调

　　①水中毒：

水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。

表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。

　　②高血钾：

不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。

　　③高镁血症：

当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。

　　④高磷血症和低钙血症：

肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。

可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。

　　⑤低钠血症：

见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；

钠输入过少与水潴留；

“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；

肾小管再吸收钠的功能障碍。

　　⑥低氯血症：

氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。

　　⑦酸中毒：

因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。

　　⑵代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。

同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。

表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。

　　⑶出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；

肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。

[真题]．急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是

A．高镁、高磷、低钙

B．低镁、高磷、低钙

C．高镁、低磷、高钙

D．低镁、高磷、高钙

E．高镁、高磷、高钙

答案:

A高细胞内离子，低细胞外离子

[真题].急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是

A．钠中毒

B．酸中毒

C．未严格限制入水量

D．体内内生水过多

E．抗利尿激素增加

D

在治疗中出现水中毒，应选C

[真题]．女，45岁，因交通事故，双股骨干粉碎骨折第2天。

其24小时尿量200ml，下列化验结果不符合急性肾功能衰竭的是

A．血钾5mmol／L

B．尿素氮14．2mmol／L

C．血镁1．4mmol／L

D．血磷0．89mmol／L，血钙2．96mmol／L

E．血浆肌酐106mmol／L

急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁（0.67～1.04mmol/L）、高磷（1.45-1.78mmol/L）、低钙血症（2.08～2.8mmol/L），因此D不符合急性肾功能衰竭。

[真题]．男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。

术后心率106次／分，血压96／60mmHg（12.8／8kPa），中心静脉压10cmH2O（9.8kPa）。

呼吸频率22次／分，动脉血氧分压66mmHg（11.5kPa），尿量10ml/h,尿比重1.002。

此病人目前最紧急的并发症是

A．心功能不全

B．肺功能衰竭

C．肾功能衰竭

D．血容量不足

E．体内抗利尿激素分泌过多

患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭。

【ZL】3．急性肾衰少尿或无尿期最为危险的是（2003）

A.水中毒

B.血钠、血钙降低

C.高血钾

D.代谢性酸中毒

E.高血压

【ZL】4．急性肾功能衰竭造成死亡的常见的电解质紊乱是（2004）

A．高血钾

B.低血钾

C.高血磷

D．低血钙

E.低血钠

　　2.多尿期临床表现

　　⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。

此期约14日。

　　⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。

　　⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染。

　　（三）少尿或无尿期治疗

　　1.控制入水量：

“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。

以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。

　　2.营养：

低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。

　　3.应用具有蛋白合成作用的激素苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。

　　4.抗感染：

卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。

　　（四）处理电解质失调

　　1.高钾血症：

禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。

如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。

方法可以按照第一讲中的去做。

　　2.血钠降低：

给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。

　　3.酸中毒：

二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。

　　4.低血钙症：

10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。

　　5.血液净化：

血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。

常用血液透析和腹膜透析两种方法。