医院高级卒中中心管理制度汇编Word下载.docx

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15.医院高级卒中中心及地区卒中地图培训制度

医院高级卒中中心数据库管理制度与细则

为使我院卒中数据库管理更加科学有效，保证数据的安全性、完整性，现结合我院实际情况，制定我院高级卒中中心数据库管理规范与细则如下：

1、逐步整合我院卒中相关科室的卒中数据建立卒中数据库，目的是便于卒中健康管理和随访管理、卒中手术和随访管理、卒中临床资料和科研项目管理、卒中质量控制管理等各项工作开展。

2、随着我院信息化建设推进，数据库将逐步对接脑防委、中国卒中数据中心，实现实时直连直报。

3、卒中数据库设置专职管理员，管理员必须做好数据库管理和数据服务器登陆管理，确保用户名及登录密码安全，加强下级用户身份验证管理，以免他人盗用，造成数据破坏、泄露或丢失，对重要数据加密，做好数据库备份与恢复

4、各卒中数据月度直报科室均设置专职或兼职录入员一人，管理员负责对卒中数据录入员予以用户权限分配。

5、?

数据库管理员每日对数据库的运行状态,日志文件,备份情况，数据库的空间使用情况，系统资源的使用情况进行检查,发现并解决问题。

每周对数据库对象的空间扩展情况，数据的增长情况进行监控。

管理员每月对卒中数据库健康检查，检查内容主要包括以下六个方面：

系统环境、数据库环境、日志记录、数据库健康状况、数据库维护内容、数据库基本信息记录。

6、医院各相关部门需按照计算机系统使用要求和档案工作业务要求开展卒中数据使用工作，确保录入、接收、移交、审核各类数据和各类业务数据的规范流程。

数据管理员进行数据质量管理，保证入库数据真实、完整、准确。

对不符合要求的数据，应退回数据形成部门重新处理。

7、卒中数据库对医院各类有保存价值的计算机数据实行统一管理；

数据库管理员根据脑防委卒中数据要求，齐全、规范、完整地收集卒中各类数据，并做好数据库审核工作。

8、卒中数据库随医院的信息化平台建设逐步更新。

医院高级卒中中心管理工作会议制度

为了做好我院高级卒中中心的各项工作，积极创建级示范高级卒中中心，提高卒中中心工作效率，提升工作质量，优化工作流程，现制定高级卒中中心管理工作会议制度如下：

1、会议时间：

卒中中心综合事务管理委员会每季度举行二次，由卒中中心主任主持召开

2、会议地点：

XX市XX医院行政楼会议室

3、参加人员：

高级卒中中心管理委员会成员

多学科联合救治卒中各协作组成员

卒中地图管理办公室成员及相关部门及科室

4、会议内容：

卒中中心建设阶段总结，季度任务目标考核结果、质控工作考核结果，反馈及整改措施，重点难点推进等。

5、会议记录

会议记录、签到表，PPT/照片等资料留存。

医院卒中质量控制考核方案

一、主要诊疗流程

1.接诊诊疗服务

1.1院前急救承接、病史采集、体格检查、神经功能缺损评分（NIHSS）、生命体征评估；

1.2实施头部影像学检查、血常规、出凝血、快速血糖、血生化、心电图等辅助检查；

1.3知情告知；

相应时间窗内应用r-tPA或尿激酶，动、静脉溶栓,机械取栓、介入、开颅手术等治疗。

2.入院后诊疗

2.1抗血小板治疗；

2.2预防深静脉血栓（DVT）；

2.3房颤患者的抗凝治疗；

2.4早期康复评估及治疗；

2.5早期营养支持治疗；

2.6早期吞咽功能评价；

2.7健康宣教（戒烟等）；

2.8血压评估与管理；

2.9血糖评估与管理；

2.10血脂评估与管理；

2.11血管功能评估。

3.出院前诊疗

3.1出院时抗栓治疗；

3.2出院时卒中合并症患者的相应用药；

3.3膳食平衡原则及个体化康复指导；

3.4卒中危险因素控制，卒中发作预警，用药依从性等宣教；

3.5出院功能评估，生活质量评估；

4.出院后随访。

二、关键质控指标及达标标准值

1、到院至医生接诊时间：

对于自行来院或拨打本地120经救护车入院的所有可疑急性脑卒中患者，要求从到达医院到首位医生接诊时间小于5分钟。

2、到院至卒中团队接诊时间：

对于可疑卒中患者，由首诊医生急请卒中中心医师会诊，完成NIHSS评分，进一步评估病情，要求从入院到卒中医师接诊时间小于10分钟。

3、到院至开始CT检查时间：

由卒中中心医师初步判断，如考虑急性脑卒中，立即予患者急查颅脑CT，从患者到院到脑CT检查时间小于25分钟，到院至CT报告时间：

从患者入院到颅脑CT报告时间小于45分钟。

4.到院时急查血常规、急诊出凝血、生化，要求急诊血常规快速血糖检验报告出具的平均时间小于15分钟。

5、到院至用药时间：

结合临床表现及颅脑CT结果、由卒中中心医师快速评估病情，如符合溶栓标准，并排除溶栓禁忌症后，嘱绿道护士完善溶栓前准备，同时由卒中中心医师向患者或其家属交待静脉溶栓获益及相关风险，在患者或家属签署知情同意书后，迅速予患者用药，要求（从患者到院到开始静脉溶栓治疗用药的时间）DNT≤40分钟。

6.对急性缺血性卒中患者，从到院到开始血管内治疗的时间，患者到院到股动脉穿刺时间DPT≤90分钟。

7.患者血管内介入手术治疗血管首次再通≤360分钟和末次再通时间。

8.CAS/CEA年手术例数比例≤4。

9卒中健康管理率100%，随访管理率≥90%。

三、任务目标与质量控制考核制度

为进一步提高我院卒中救治水平、救治质量、救治效率，积极创建级示范高级卒中中心，在高级卒中中心管理委员会领导下，由卒中中心综合事务管理办公室组织院内、外卒中专家组，定期对各卒中相关科室及管理部门进行目标任务考核及质量管理检查，考核依据卫健委脑防委高级卒中中心的建设标准和现场评价指标进行计分；

任务目标考核每季度一次，质量控制考核每月一次，卒中管理办公室将依据考核结果实施绩效奖惩。

四、卒中中心各相关工作奖惩制度

1.卒中诊疗技术病案奖励规定参见《2020年XX市XX医院卒中中心建设技术病例奖励方案》。

2.质控办组织卒中中心专家组成员，对运行现病历及归档病历进行定期质控检查，相应的绩效惩罚；

病例质量评判依据为《XX省病历书写规范》，技术标准评判依据为：

相关疾病诊疗指南，卒中质控各关键指标，关键数据完整程度等。

经审核不符合技术标准，关键数据缺漏，或病例质量评分结果为丙级的病历视为不合格。

上述惩罚交由经管办随月度绩效扣发放至项目完成科室（治疗组或具体个人）。

3.卒中相关科研论文奖励规定，参见院[2018]4号文件。

4.心脑血管病危险因素院内、院外人群综合干预项目的奖惩规定：

病区健康管理率达标，随访率达标，院内、外筛查指标完成，将对于该病区的卒中健康管理师予以绩效奖励，拟全年完成1000例，按照3元/例予以工作经费。

5.促进和推动区域性脑卒中防控网络建立的奖励规定：

按照卒中地图的建设管理标准，如期完成年度卒中地图成员单位的培训、质控、卒中防治中心培育，培训、授课劳务参照我院制定的专家讲学制度文件标准支付。

医院高级卒中中心卒中健康和随访管理制度

为了积极推行卫健委脑防委倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和患者家庭，进行全流程卒中管理，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。

第一条?

?

随访范围：

凡我院卒中病区、神经内科、神经外科出院后的卒中患者均需进行出院后随访，健康管理率≥100%，随访管理率要求≥90%。

第二条?

责任人与职责：

上述科室分别设置一名卒中健康管理师，按卒中筛查项目要求建立健康和随访管理数据库档案，所有卒中病人签署知情同意书，填写《住院病人健康管理记录表》、《出院病人随访记录表》，由数据库卒中中心统一管理，具体参见相关卒中数据库管理制度。

由卒中健康管理师协同主管医师和专病门诊医师共同完成健康管理和随访管理工作。

各科室主任对上述工作每月至少检查一次，及时督促完成。

卒中中心综合事务管理办公室定期质控检查，并依据卒中奖惩制度予以通报和绩效奖惩。

第三条?

随访时间：

按照脑防委卒中筛查项目要求进行，并根据患者病情和治疗需要而定，对于治疗用药副作用较大、病情复杂、危重病人等，出院后应随时随访，根据随访情况决定是否需多学科协作及会诊。

第四条?

随访方式：

电话随访、当面随访、入户调查等。

首先进行电话随访,无结果者入户随访,并与所在街道居委会、派出所取得联系,仍无结果者向患者住所、单位发信,均无应答者列为失访,即停止随访工作。

若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。

第五条?

随访的内容：

按照患者出院健康随访管理清单对患者进行全面指导，并及时完善健康和随访管理数据库资料。

医院高级卒中中心质量管理持续改进方案

为保证高级卒中中心的规范运行，不断改善卒中中心流程、加强监督、提高诊治水平和救治效率，保证医疗质量，按照《中国卒中中心建设标准》及《2020年度高级卒中中心现场评价指标（试行）》，结合我院实际情况，特制订该方案。

一、工作目标

以持续推进卒中患者的救治效率和质量为核心，细化质控指标，落实任务目标，以卒中中心管理委员会为主体，通过对卒中中心各组和各相关科室的定期检查监管，实施定期终末质量标准分析，持续优化各环节，不断优化流程，切实提高我院高级卒中中心的核心质量建设和规范管理，使我院高级卒中中心各项质量指标符合标准，并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

二、持续改进指标

卒中患者抵达急诊及住院后接受NIHSS评分的比例；

缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓的比例；

在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例；

发病2小时内到院，发病3小时以内rt-PA静脉溶栓治疗比率；

患者入院25分钟内至完成头颅CT的比例；

在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头颅CTP/CTA或MRI/MRA的时间；

对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例；

对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者比例；

入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗的比率，住院期间患者使用他汀类药物治疗的比率；

住院脑卒中患者完成病情程度量化评估的比率（NIHSS评分、GCS评分、日常生活能力评估（ADL）、ASCEPS评分、MRS评分、吞咽评分、深静脉血栓、卒中相关性肺炎、营养状况评估）；

缺血性卒中患者（非病情危重）入院48小时内脑、颈血管CTA和/或MRA，或血管超声等检查血管评估的完成率；

接受CEA或CAS治疗的患者在30天内卒中发生率和死亡率；

脑-颈一体超声对于颈动脉狭窄的筛查阳性比例；

诊断性全脑血管造影检查术后24小时内患者的卒中发生率和死亡率；

动脉瘤性蛛网膜下腔出血完成病情严重程度规范量化评估比例（Hunt-Hess评分、NHISS、GCS等评分）；

动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院48小时内开展DSA/MRA/CTA检查、及病因性治疗的完成率情况（非危重或Hunt-Hess评分5分患者）；

48小时内动脉瘤破裂导致的SAH患者从就诊到行动脉瘤夹闭或介入术治疗的平均时间；

SAH、ICH、AVM患者入院时病情严重程度评估率；

AVM导致的卒中患者在30天内行外科或血管内治疗的比例；

卒中患者行去骨瓣减压、血肿清除术的比例及死亡率；

卒中患者行脑室外引流的比