江西医院评审申请书Word文件下载.docx

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医院法人

医院地址

（详细地址）

医院性质

医院类别

医院原等级

医院申请等级

医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划

是□

否□

医院申请等级是否符合当地医疗机构设置规划

医院自评情况

1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真创建与自我评价，自评成绩达到国家卫生计生委和省卫生计生委关于相应级别医院的有关标准，特申请于年月接受医院评审。

2、我院承诺所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。

院长（签名）：

申报日期：

年月日

医院评审需要

回避的专家

医院上级主管部门

审核意见

附属医院、企业医院

（盖章）

审核日期：

医院所在地卫生行政部门审核意见

省级医院

审核日期年月日

医院所在地设区市卫生行政部门审核意见

（盖章）

省医院评审领导小组

办公室审核意见

1、同意受理□2、不同意受理□

不同意受理的原因：

①资料不全□；

②自评不合格□；

③医院评审不合格且整改期限未到□；

④新建医院未满3年□；

⑤医院设置级别变更后执业未满3年□；

⑥撤销医院等次或再次评审结论不合格，未满4年□；

⑦医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；

⑧医院申报材料存在弄虚作假现象□；

⑨其他原因（可另附页说明）□。

2、医院评审准备情况

医院评审准备情况主要应包括以下内容：

1、医院准备评审开始时间；

2、医院评审准备实施情况：

包括动员、部署、自评情况等；

3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；

4、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决措施、改进的效果评价等。

附件：

医院自评结果汇总表

附件

结

果

章

节

A

B

C

D

E

数量

比例（%）

数

量

第

一

二

三

四

五

六

合计

3、医院综合情况

A、医院基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际床位）

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）

A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）

A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所）

支援医院名称

A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所）

协作医院名称

A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩）

社区卫生服务中心名称

A2—1—2病人来源

A2—1—2—1住院病人来源

A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）

A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人

占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人

A2—1—3就诊病人疾病构成（近一年度统计）

A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位）（有编码）

A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成（顺位）

A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成（顺位）

A2—1—3—4—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—4—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—4—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—4—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—4—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％

A2—2教学任务有□无□

医科大学（学院）附属医院□医科大学（学院）教学医院□

A2—2—1研究生人数＿＿＿＿人（目前在院培养总数，下同）

A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人（自申报之日起前一年统计数）

A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2—6其他进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—3临床实习人数＿＿＿＿＿＿人（目前在院实习数）

A2—2—3—1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—3—2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—3—3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人

A2—3科研任务

A2—3—1国家级科研项目＿＿＿项，科研成果＿＿＿项（自申报之日起前三年统计数）

A2—3—2省、部级科研项目＿＿项，科研成果＿＿＿项

A2—3—3地、厅级科研项目＿＿项，科研成果＿＿＿项

A2—4学术论文

A2—4发表学术论文＿＿＿＿篇（自申报之日起前三年统计数）

A2—4—1SCI或国外刊物发表＿＿＿＿篇

A2—4—2全国性刊物（核心期刊）发表＿＿＿＿篇

A2—4—3地方性刊物发表＿＿＿＿篇

A3医院领导

A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人，纪检书记人＿＿＿，院长助理＿＿＿人

A3—2院长

姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿

任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年

A4组织机构及科室设置

A4—1—1职能科室＿＿＿个，工作人员＿＿＿人

主要职能科室名称：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A4—1—2医院管理组织架构图：

A4—1—3医院质量管理架构图

A4—2临床科室（现有实际情况）

A4—2—1内科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—1—1心血管内科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—1—2呼吸内科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—1—3内分泌科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—1—4消化内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—1—5神经内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—1—6血液内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—1—7肾内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—1—8肿瘤内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％

A4—2—2外科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—2—1普外科有□无□床位数＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—2肿瘤外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—3骨科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—4泌尿外科有□无□床位数＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—5烧伤外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—6胸外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—7心脏外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—8小儿外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—9整形外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—2—10神经外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％

A4—2—3妇产科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—3—1妇科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—3—2产科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—4儿科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—5眼科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—7口腔科