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高血压患者均应作尿常规、肾功能、心电图、胸部X线、超声心动图、眼底等检查以了解重要脏器的功能,除有助于估计病情外,也有治疗的参考价值,职在合并心功能不全者,某些降压药如利尿剂、周围血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂有助于心力衰竭的治疗,另一些降压药物如β阻滞剂、维拉帕米(异搏定)却可加重心力衰竭。
【治疗措施】
高血压病的诊断一经确立,即应考虑治疗。
高血压病属慢性病,因此需要长期耐心而积极的治疗,主要目的是降低动脉血压至正常或尽可能接近正常,以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害。
近年来的大量临床对照试验结果表明,通过降压药物或非药物治疗使血压降至正常,可减少高血压患者脑卒中的发生率和死亡率,防止和纠正恶性高血压,降低主动脉夹层分离的病死率。
但迄今尚未证实降低血压能显著减少冠心病事件(如急性心肌梗塞和心脏性猝死)的发生率,其原因可能是,降压药物治疗开始太晚,或治疗期不够长,以致未能看到这方面的效果;
是否与某些降压药物的不良反应有关,也受到一定的关注。
高血压患者的靶器官损害与血压增高的程度密切相关。
因此,目前临床上对中、重度高血压,或已伴有靶器官损害的高血压患者,均主张应立即开始降压药物治疗。
舒张压在12.0~14.0kPa(90~105mmHg)的轻度高血压患者占高血压患者的大多数,其血压常随各种因素而变动。
对这类病人,宜先于四周内不同日多次复查血压,①其中部分患者舒张压可降至12.0kPa(90mmHg)以下,这些患者不需治疗,但应在随后的一年内定期随访血压(每三个月一次);
②如4周后舒张压仍在12.0~12.7kPa(90~95mmHg),则给予非降压药物治疗(见下文),并于三月内复查血压:
如三月后舒张压依旧,患者亦无其他冠心病危险因素存在,则继续加强非药物治疗,定期随访血压;
如4周后患者舒张压在12.7~13.3kPa(95~100mmHg),并伴有其它冠心病危险因素,或舒张压在13.3kPa(100mmHg)以上,则应开始加用降压药物治疗,并定期随访,根据血压调整剂量。
收缩期高血压和舒张期高血压同样具有危险。
近年发表的多中心临床试验结果显示,降压治疗后,随着血压的控制,脑卒中、冠心病和总死亡均有减少。
因此,收缩期高血压也要积极治疗,但对老年收缩期高血压患者,降压不能过度。
长期高血压可导致左心室肥厚。
近年研究发现,左心室肥厚是心脏性死亡的一个独立危险因素。
某些降压药物(甲基多巴,钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂)能减少肥厚左室的质块和室壁厚度,从而使左室肥厚得到一定程度的逆转,但目前仍不清楚这一逆转能否降低左室肥厚所致的心血管病死亡率。
近年的一些实验动物和人体研究显示,某些降压药(如血管紧张素转换酶抑制剂)能改善高血压所伴有的血管结构和功能异常,以及胰岛素抵抗。
其临床意义仍有待于进一步研究。
(一)一般治疗 包括:
①劳逸结合,保持足够而良好的睡眠避免和消除紧张情绪,适当使用安定剂(如地西泮2.5mg,口服)。
避免过度的脑力和体力负荷。
对轻度高血压患者,经常从事一定的体育锻炼(如练气功和打太极拳)有助于血压恢复正常,但对中重度高血压患者或已有靶器官损害表现的Ⅱ、Ⅲ期高血压患者,应避竞支性运动,特别是等长运动。
②减少钠盐摄入(<6g氯化钠/d)、维持足够的饮食中钾、钙和镁摄入。
③控制体重,肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常,对肥胖的中重度高血压患者,可同时行减轻体重和降压药物治疗。
④控制动脉硬化的其它危险因素,如吸烟、血脂增高等。
(二)降压药物治疗 近年来,抗高血压药物的研究发展迅速,特别是β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等新型降压药的问世,从根本上改变了高血压药物治疗的面貌。
根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类降压药,已可使大多数高血压患者的血压得到控制。
常用降压药的分类及其特点见表。
表 常用降血压药物
类别
降压作用
机制
常用制剂
及口服量
降血压
情况
主要
副作用
适应证
禁忌证
联合
用药
利
尿
剂
噻
嗪
类
、
帕
胺
和
氯
酮
先使血浆和细胞外液容量减低,心排血量降低,经数周后恢复正常。
以后可能使血管壁内钠离子减少,毛细血管前阻力血管的阻力降低
氢氯噻嗪25mg,1~2次/d;
氯噻酮50mg,1次/d;
吲达帕胺2.5~5mg,1次/d
缓和,服药3~4周后作用达最高峰
低血钾,血糖和血尿酸、胆固醇增高
可单用于轻度高血压。
更常与其它降压药合用以协同降压和减少水钠潴留的副作用。
尤适用于合并心力衰竭或血浆肾素低活性的患者
低钾、糖尿病、高尿酸血症、原发性醛固酮增多症
常与其他降压药合用
储
钾
利
同上。
螺内酯可直接对抗醛固酮的作用
同上
高血钾、腹泻、恶心、呕吐、小腿痉挛、月经不规则
安体舒通并适用于原发性醛固酮增多症中双侧肾上腺增生、无法手术的腺瘤患者,及手术后血压继续增高者
肾功能不全
常与噻嗪类利尿剂合用
襻
同噻嗪类
呋塞米20~40mg,1~2次/日
利尿、降压作用均较其它利尿剂强而迅速
过度利尿可致低血压、低血钾
口服用药对控制合并慢性肾脏病变的“容量依赖型”高血压和重度高血压有效
高尿酸血症、原发性醛固酮增多症
可与其他降压药合用
肾
上
腺
素
能
受
体
阻
滞
β
减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性
阿替洛尔25mg,开始1~2片,3次/d,以后逐渐加量。
美托洛尔25~50mg,1~2次/d
缓慢,1~2周内起作用
心动过缓、心力衰竭、支气管痉挛、恶心、腹泻、抽搐、头晕、乏力、雷诺现象等。
可升高血清甘油三酯、胆固醇水平和降低高密度脂蛋白胆固醇水平。
冠心病患者突然停药可诱发心绞痛
可用作轻中度高血压患者的首选治疗药,尤其是伴有高动力循环者
充血性心衰、哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺部病变、病窦综合征、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、外周动脉病变
可与利尿剂和扩血管药合用,不宜与地尔硫卓、维拉帕米合用
α
阻滞肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用(对α1和α2受体均阻滞),降低周围阻力。
苯苄胺和酚妥拉明非选择性地阻滞α1和α2肾上腺素能受体。
哌唑嗪选择性地阻滞α1受体,周围小动脉扩张
哌唑嗪0.5mg,3次/d,二周内可增至2mg,3次/d;
特拉唑嗪1~10mg/d;
苯苄胺10~30mg,1~2次/d;
酚妥拉明25~50mg,3次/d
酚妥拉明作用短暂;
苯苄胺作用维持24h以上;
哌唑嗪起效缓慢,用药4~8周后作用达高峰
头痛、头晕、乏力、心动过速、首剂低血压(哌唑嗪)
苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压的治疗。
哌唑嗪和特拉唑嗪适用于轻中度高血压
老年患者慎用
哌唑嗪可与利尿剂、β阻滞剂合用
阻断α1和β肾上腺素能受体
拉贝洛尔100~200mg,3次/d
缓慢
与β阻滞剂相似
对各种程度高血压均有效
支气管哮喘、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心动过缓、外周动脉病变
与利尿剂合用
中
枢
神
经
交
感
抑
制
兴奋中枢神经的α受体,从而减少交感神经的传出冲动,使心率减慢,心输出量降低,外周血管阻力减小。
抑制肾素、醛固酮分泌。
不减少肾血流量
盐酸可乐定0.075~0.15mg,3次/d,以后可增至每次0.15~0.30mg;
甲基多巴250mg,4次/d,最多不宜超过3g/d
服用可乐定后30min血压开始下降,2~4h降压作用最大,作用维持4~24h。
对不同体位的收缩压和舒张压都有降低作用。
甲基多巴服后2~5h起效,作用可维持24h
疲乏、嗜睡、性功能减退、可逆性肝损害、狼疮样综合征(甲基多巴)、体位性低血压、嗜睡、口干、停药后血压反跳(可乐定)
适用于中重度高血压,尤适用于伴有肾功能不全和血浆肾素活性增高者
孕妇不宜服可乐定,有肝病者不宜服甲基多巴
与利尿剂和血管扩张剂(如肼屈嗪、米诺地尔、哌唑嗪)合用。
普萘洛尔、胍乙啶、嗅苄铵和三环类抗忧郁药可对抗可乐定的降压作用,不宜作用
周
围
罗
鞭
木
阻断交感神经末梢儿茶本分胺的储存,干扰肾上腺素能的神经传递,导致周围血管阻力降低,同时也有中枢抑制作用
利血平0.25mg,2~3次/d
缓和而持久,一般用药一周后下降,2~3周达最低水平
鼻塞、心动过缓、胃酸过多、腹泻、乏力、嗜睡、浮肿等,大量或长期服用可致严重忧郁和消化道出血
单用于轻度高血压、与其他降压药合用于中重度高血压;
尤适用于心率快、精神紧张、血浆肾素活性高的病人
有溃疡病、精神抑郁者慎用。
不宜与单胺氧化酶抑制剂合用
可与其他降压药物(除单胺氧化酶抑制剂外)合用
节
后
耗端神经末梢去甲肾上腺素的储存,从而干扰肾上腺素能节后神经末梢的神经传递,降低外周小动脉阻力。
可减慢心率,降低心排出量
硫酸胍乙定开始时10mg,1~2次/d,逐渐增至60mg/d
作用快速,服药后24~36h起作用,停药后作用尚可维持3~4d,降低坐、立位血压尤为显著
口干、乏力、腹泻、鼻塞、浮肿、阳萎、体位性低血压等
适用于中重度高血压患者
冠心病、心力衰竭、脑血管病变或肾功能减退者慎用。
青光眼病人不宜服用。
与利尿剂合用可增强作用
血
管
扩
张
直
接
血
直接作用于小动脉平滑肌,使动脉扩张
肼屈嗪10~25mg,2次/d;
双肼屈嗪12.5~25mg,3次/d,可增至200mg/d
服药后3~4h作用达高峰,持续24h