胆道疾病病人的护理docWord下载.docx

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o鉴别黄疸原因

o诊断其它胆道疾病

o手术中B超检查

（2）注意事项

∙空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。

∙超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。

∙肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。

∙检查过程中的体位：

左侧位、半坐位、膝胸位等。

∙放射学检查

∙腹部X线平片（一般了解）

∙口服法胆囊造影（OC）（重点掌握）

注意事项：

o造影前2~3天少食产气食物。

o造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。

o造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食。

o服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后30~60分钟摄第三张片。

o准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。

∙静脉法胆道造影（IVC）（重点掌握）

注意事项

o检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。

o检查前晚服缓泻剂。

o检查日晨禁食。

o检查前作碘过敏试验。

∙经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（重点掌握）

o术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。

o有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。

o检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。

o检查前3天全身应用抗菌素。

o术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。

∙内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（重点掌握）

∙目的：

o诊断胆道及胰腺疾病

o取活体组织

o收集十二指肠液

o胆汁和胰液作理化及细胞学检查

o取除胆道结石

∙适应证

∙胆道疾病伴黄疸

∙十二指肠及乳头部的病变

∙疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤

∙胆胰先天性异常

∙可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病

∙护理

o病人准备：

内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨菪碱20mg。

o造影后2小时方可进食。

o注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。

o遵医嘱给予抗菌素。

∙术中及术后胆管造影（一般了解）

∙CT、MRI（一般了解）

∙核素扫描（一般了解）

（二）其它检查（一般了解）

∙术中胆道镜

∙术后胆道镜

第三节 

胆石病和胆道感染

一、概述（一般了解）

（一）胆石的分类

1．按其成分不同可分为：

∙胆固醇结石：

以胆固醇为主要成分。

∙胆色素结石：

含胆色素为主。

∙混合性结石：

由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。

2．按结石形成的部位可分为

∙胆囊结石

∙胆管结石

3．按形成原因分

∙原发性胆管结石

∙继发性胆管结石

4．按形成部位分

∙肝外胆管结石

∙肝内胆管结石

（二）胆石的成因

∙胆道感染

∙代谢异常

二、胆囊结石及急性胆囊炎

（一）病因（重点掌握）

∙胆囊管梗阻

∙细菌感染

∙创伤、化学性刺激

（二）病理改变（一般了解）

∙胆囊积液——白胆汁

∙急性单纯性胆囊炎

∙化脓性胆囊炎

∙急性坏疽性胆囊炎

∙胆囊穿孔

（三）临床表现（重点掌握）

∙腹痛（胆绞痛）：

典型表现。

进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。

右上腹有压痛和肌紧张。

墨菲征阳性。

∙消化道症状

∙Mirizzi综合征：

较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。

∙中毒症状：

全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。

（四）诊断（一般了解）

∙症状

∙体征

∙白细胞计数及中性粒细胞比例增高

∙血清转氨酶及胆红素的异常

∙B超：

胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。

（五）治疗（重点掌握）

1．手术治疗

（1）胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）

A．胆囊切除术手术指征

∙口服胆囊造影胆囊不显影；

∙结石直径超过2~3cm；

∙全并糖尿病者在糖尿病已控制时；

∙老年人和心肺功能障碍者。

∙发病在48~72小时内；

∙非手术治疗无效且病情发展的；

∙伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等）

B．胆总管探查、T型管引流术的指征

∙术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。

∙术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。

∙手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；

有胰头肿大伴胆总管扩张；

或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

C．T管引流的目的

o引流胆汁

o引流残余结石

o支撑胆道

D．手术种类

∙经腹切口胆囊切除术

∙腹腔镜胆囊切除术

（2）胆囊造口术：

3个月后再行胆囊切除术。

2．非手术治疗

∙禁食、胃肠减压

∙补液、记录出入量

∙控制感染

∙解痉止痛

∙中药溶石疗法

三、慢性胆囊炎

（一）病理（一般了解）

胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。

（二）临床表现（一般了解）

∙症状不典型；

∙多数病人有典型的胆绞痛史；

∙厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状；

∙右上腹和肩背部隐痛。

（三）诊断（一般了解）

∙病史、临床表现

胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消失，可有结石影；

∙口服胆囊造影：

胆囊显影淡或不显影；

∙与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（纤维胃镜或上消化道钡餐）

（四）治疗（一般了解）

∙症状明显且伴结石者：

胆囊切除术

∙症状轻而无结石者：

先非手术治疗，控制感染，症状缓解后择期手术。

∙年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法：

限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。

四、胆管结石及急性胆管炎

（一）胆管结石分类（一般了解）

1．依据病因分类

2．依据结石所在部位分类

（二）病理变化（一般了解）

1．肝外胆管结石的病理变化

∙胆管梗阻

∙继发性感染

∙肝细胞损害

∙胆源性胰腺炎

2．肝内胆管结石的病理变化

∙多合并有肝外胆管结石

∙肝内胆管狭窄

∙胆管炎或肝胆管癌的病理变化

1．肝外胆管结石引起胆道感染：

Charcot三联症

∙腹痛：

剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。

∙寒颤、高热：

呈持张热。

∙黄疸：

多呈间歇性和波动性变化。

2．肝内胆管结石感染表现：

除Charcot三联症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；

感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌。

（四）诊断（重点掌握）

∙典型的Charcot三联症表现

∙体征：

压痛、叩击痛、有触痛的肿大胆囊等。

∙实验室检查：

白细胞计数、中性粒细胞的比例升高；

血清转氨酶和碱性磷酸酶增高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、粪胆原降低或消失。

（五）治疗

1．手术治疗（重点掌握）

∙胆总管探查或切开取石、T管引流术

∙胆总管空肠Roux-en-Y吻合术

∙Oddi括约肌成形术

∙经内镜Oddi括约肌切开取石术

2．非手术治疗（重点掌握）

∙一般治疗：

禁食、胃肠减压、补液、记出入量、抗感染、解痉止痛等。

∙取石、溶石：

术后残留结石者，经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石或经T管灌注药物溶石。

∙中西医结合治疗

五、急性梗阻性化脓性胆管炎

（一）概念：

是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。

（重点掌握）

（二）病因（重点掌握）

∙胆道结石

∙胆道蛔虫

∙胆管狭窄

∙胆管、壶腹部肿瘤

∙原发性硬化性胆管炎

∙胆肠吻合术后

∙经T管造影或PTC术后

（三）病理（一般了解）

∙胆管完全梗阻：

可肝外或肝内胆管。

梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；

肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤积。

∙胆管内化脓性感染：

胆汁淤积，细菌繁殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至MODS。

（四）临床表现（重点掌握）

Reynolds五联症

∙Charcot三联症

o腹痛：

突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。

o寒颤、高热

o黄疸

∙休克

∙中枢神经系统受抑制表现

（五）诊断（重点掌握）

∙Reynolds五联症

∙血常规：

WBC＞20×

109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；

血小板计数降低；

凝血酶原时间延长。

∙影像学检查：

B超、PTC、ERCP检查等。

（六）治疗（重点掌握）

原则：

紧急解除梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。

∙非手术治疗：

既是治疗手段，又可作为术前准备。

o联合使用足量有效的广谱抗生素

o纠正水电解质紊乱

o恢复血容量，改善组织灌注和氧供，纠正休克。

o对症治疗

∙非手术方法置管减压引流：

PTCD、经胃镜鼻胆管引流术（ENAD）

∙手术治疗：

胆总管切开减压、取石、T管引流术。

第四节 

一、术前护理评估（一般了解）

∙健康史：

一般资料、既往史、家族史

∙身体状况

o局部

o全身

o辅助检查

∙心理和社会支持状况

二、术后护理评估（一般了解）

∙手术情况：

麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。

∙身体状况：

生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。

∙心理和社会认知情况：

康复知识、预后、社会支持情况等。

三、术前护理措施（重点掌握）

∙病情观察

∙缓解疼痛

∙改善和维持营养状态

∙并发症的预防：

术后感染、凝血功能障碍等。

∙心理护理

四、术后护理措施（重点掌握）

∙病情观察：

生命体征、出血和