烧伤外科病历实用模板Word格式.docx
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已
籍贯
江苏省南通市
工作单位职别
上海七一童车厂工人
住址
上海江宁路10号
烧伤日期
1991年10月5日20时
入院日期
1991年10月5日21：
50时
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h
入院前经过
在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置
在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史 平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa（88/70mmHg）。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。
神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。
四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部
头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。
角膜透明、光滑。
结膜无水肿。
鼻毛烧焦。
口腔粘膜无水肿。
耳部无烧伤。
胸部
胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。
呼吸运动自如，无窘迫感。
心界叩诊正常。
心律剂，各瓣音区未闻及杂音。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部
右肋下皮肤呈灰白色。
痛觉迟钝。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。
肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢
无畸形。
上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门 无特殊发现
其他损伤 无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其他检查
血常规：
血红蛋白149g/L，白细胞计数28×
109/L（28000），中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×
109/L
尿常规 比重1.020，蛋白
，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
粪常规 阴性
血液生化检测：
血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：
总胆红素10µ
mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
胸部X线片 无异常发现
心电图 正常
诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº
8%，深Ⅱº
25%，Ⅲº
31%
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤（轻度）
医师 欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积（%）
分 度
头
颈
前
躯干
后
上臂
前臂
手
大腿
小腿
足
臀
外生殖器
总计
浅二度
3
2
8
深二度
1
11
10
25
三 度
7
31
合 计
4
12
5
64
正常值
7.0
3.0
12.0
8.0
5.0
20.0
13.0
1.0
100.0
入院病历
住址
199-10-522：
00
病史采用日期
1991-10-5
病史记录日期
1991-10-6
民族
汉
病情陈述者
患者妻
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。
约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
过去史 平素身体健康。
14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。
1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：
无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：
无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：
无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：
14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：
无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系：
无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：
无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：
无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：
无。
中毒及药物过敏史：
个人史 生于上海，7岁上学。
曾到南通、北京等地工作。
无挑食及烟酒嗜好。
妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。
否认遗传病史。
一般状况体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa（88/70mmHg），体重58kg。
发育正常，营养中等。
神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤
小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅：
对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：
眉毛存在。
两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：
耳郭无畸形。
外耳道无溢脓，乳突无压痛。
听力粗测正常。
鼻部：
鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。
嗅觉正常，鼻窦无压痛。
口腔：
口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。
舌质淡红，苔薄白滑。
品腔粘膜无肿胀及出血。
咽稍充血，扁桃体不肿大。
发音不嘶哑。
颈部 详见烧伤外科情况
胸部 胸廓
形态正常，两侧对称。
皮肤见烧伤外科情况。
肺脏
视诊：
呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：
呼吸运动两侧相等。
叩诊：
反响正常。
听诊：
呼吸音及语音传导两侧对称。
未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏
心前区无隆起，心尖搏动不明显。
心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。
心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
心浊音界如右表。
锁骨中线距前正中线9.5cm。
心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。
腹部 视诊：
腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。
肝、脾不肿大。
呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
肠鸣音不亢进，3～5/min。
胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门
阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。
肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。
两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。
指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系
膝关节 、踝关节运动良好。
小腿、足部感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。
大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。
创面无臭味。
血像：
109/L，中性93%，淋巴7%。
出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×
109/L。
尿常规：
比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
大便常规阴性。
血液生化检验：
血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。
肝功：
mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X线片阴性。
心电图正常
小结
患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。
伤后曾在外院行清创术及补液500ml。
入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa（88/70mmHg），体重58kg。
四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。
心肺检查正常。
面部红肿有大小不等水疱。
颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。
背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。
肝功、血清电解质正常。
最后诊断
初步诊断
同右
1.火焰烧伤（香蕉水）
总面积64%
浅Ⅱº
8%
深Ⅱº
25%
Ⅲº
3．吸入性损伤，轻度
病程记录
1991-10-5 24：
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。
入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa（88/70mmHg），神志清楚，烦躁，四肢冰冷。
烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲº
烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°
烧伤。
入院诊断：
（1）特重度烧伤；
（2）烧伤性休克；
（3）吸入性损伤，轻度。
目前主要处理是
（1）抗休克治疗：
①采用胶晶公式补液；
②静脉切开保持输液通道；
③留置导尿观察每小时尿量；
④必要时应用镇静、镇痛药。
（2）他面处理：
①
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