Pilon骨折的医治进展Word格式.docx

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其轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的要紧缘故。

损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，致使后方的骨折块较大；

中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折;

背伸位时距骨宽大的前部恰好进入踝穴，致使胫骨前部紧缩和较大的骨折块。

当踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂紧缩骨折、干骺端粉碎和紧缩。

扭转暴力可使骨折端不稳固。

当轴向暴力和扭转暴力同时存在时，可产生关节面紧缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位和轴向对线不良使关节变得极不稳固。

　　2分型

　　临床上利用RuediAllgower［3］分型较多，一样分Ⅲ型。

Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；

Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;

Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严峻粉碎性紧缩性骨折。

AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述。

A型为胫骨下端的关节外骨折，依照骨折粉碎程度分为A１、A２和A33个亚型；

B型为部份关节内骨折，一部份关节面仍与胫骨干相连，也分为B１、B２和B３3个亚型；

C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，一样分为C１、C２和C３3个亚型。

最近ToplissCＪ等［４］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。

第二依照软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。

　　3检诊

　　病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判定。

患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或其他阻碍骨沉淀的疾病都会阻碍到Pilon骨折的医治方案的制定和预后。

体检时应全面系统地检查，确保对患者全身状况有充分的了解，以避免遗漏躯体其他部位的损伤。

关于高能量暴力致伤的患者，如高处坠落伤、车祸尤其重要，因其常并发脊柱和骨盆的损伤。

外伤后的踝关节周围专门快能够显现软组织的肿胀，应紧密观看是不是有骨筋膜室综合征的发生。

是不是为开放性骨折，Pilon骨折的开放伤也可按Gustilo系统进行分类。

X线摄片、CT检查是超级必要的。

X线摄片不但能够排除是不是有骨折，而且能了解骨折的范围和大体程度。

CT平扫和重建能对骨折的二维和三维作全面的了解，在评判骨折的移位程度、术前制定方案指导手术医治具有明显的优势。

　　4医治

　　保守医治

　　保守医治是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进行医治，要紧用于无明显移位的Ⅰ型骨折，关节囊完整、关节面解剖形态大体正常的严峻粉碎性骨折，和全身情形差难以耐受手术的患者。

但关于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固按时刻长，易显现畸形愈合和关节僵硬，已慢慢被临床所舍弃［5］。

　　有限内固定结合外固定支架

　　随着外固定支架技术的日趋完善，有限内固定结合外固定支架技术普遍应用于Pilon骨折的医治，专门是高能量和开放性的骨折。

目前医治的方式有3种。

第1种是不超踝关节的外固定支架固定骨折，远端螺钉固定在胫骨的远端，适用于胫骨远端关节面骨折块较完整的病例，在高能量的Pilon骨折中应用受到限制。

第2种是超踝关节的外固定支架固定骨折，此固定方式限制了踝关节的初期活动，跟骨上的螺钉也易松动。

第3种是超踝关节带关节的外固定支架固定骨折，这种支架不但可跨关节，而且其关节轴在踝关节的运动进程中可与踝关节的运动维持一致，因此术后可通过放松支架的关节来进行踝关节初期的运动，改善关节的营养和愈合，增进功能的恢复。

一样步骤是在C型臂X线机透视的情形下，利用外固定支架的牵开和韧带的整复作用进行复位和固定。

复位不中意时可利用关节镜或小切口进行帮忙，必要时通过小切口用拉力螺钉、克氏针或小支持钢板固定骨折［６］。

这种手术的优势是：

（1）手术操作简单、平安，利用小切口和有限内固定在达到骨折有效固定的同时，幸免软组织的并发症；

（2）利用外固定支架的牵开作用和韧带整恢复理帮忙术中复位的骨折，维持踝关节间隙和维持踝关节力线;

（3）固定靠得住，术后可初期操纵性全范围主、被动活动，避免周围软组织黏连，营养软骨，对踝穴的模压，刺激骨折愈合及骨痂塑形、改良，降低晚期创伤性关节炎的发生率。

MarioM等［7］利用杂交式外固定支架结合小切口医治21例高能量损伤Pilon骨折，优6例，良8例，优良率为％，季滢瑶等［8］采纳有限内固定结合外固定支架35例中，其优良率达％，以为此法能较好地幸免钢板引发的伤口并发症和骨不连，又能较好恢复下肢的对位对线和关节面的解剖。

EndresT等［9］以为在伴有严峻软组织损伤的粉碎性Pilon骨折中，利用外固定支架的疗效比传统的切开复位内固定术好。

　　切开复位内固定术（ORIF）和分步延期ORIF

　　切开复位钢板支持内固定术一样分4个步骤进行。

即恢复肢体长度，重建胫骨骨关节面，干骺端骨移植，连接胫骨骨干和干骺端。

（1）恢复肢体的长度，关于伴有腓骨骨折，在准确复位后，一样采纳1／3管型钢板固定或克氏针髓内固定，先恢复腓骨长度。

若是腓骨为粉碎性骨折，难以确信腓骨的长度，可第一行胫骨重建找出胫骨要紧骨折块，以确信胫骨正确的长度，并在此基础上来恢复肢体的长度;

（2）重建胫骨下关节面，做小腿前内侧切口至内踝并与腓骨处的切口相距至少7cm，或其他切口，充分显露胫骨下端关节面，重点是复位内侧骨折块、前外侧骨折块和后侧骨折块;

（3）干骺端骨缺损处植骨。

植骨以自体髂骨为第一，不宜采纳同种异体移植，目前提倡第一次踊跃植骨，等到骨折延迟愈合或不愈合时才植骨，明显延长了骨折愈合时刻［10］。

关于缺损较大的，许杰等［11］建议利用全层髂骨块植骨，不但能为关节面的恢复起支持作用，而且为内固定螺钉提供咬合点，增加内固定的稳固性，达到初期功能锻炼目的的同时降低骨不愈合的发生;

（4）连接胫骨骨干和干骺端，一样在内侧或前侧用钢板固定，包括“T”形钢板，三叶形钢板或加压钢板。

考虑到软组织并发症的发生，目前利用较薄的异形钢板较多，如“苜蓿叶”钢板等。

Pugh等［10］报告60例Pilon骨折顶用ORIF医治24例，畸形愈合发生率明显低于外固定组。

Egol等［12］经综合分析以为ORIF能较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，同时辅以顽强的内固定，术后踝关节可初期活动，减少或延缓骨性关节炎的发生。

但Babis等［13］报告用ORIF医治Ⅲ型Pilon骨折的中意率仅为40％～45％，因此以为ORIF只适用低能量的轻损伤。

关于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。

而这些并发症要紧由软组织所引发，从而关于严峻软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或受伤后因各类缘故延误阻碍的患者，往往已无条件当即行内固定术。

分步延期的ORIF医治从而诞生。

第一步是稳固软组织，先行跟骨牵引，举高患肢，利用甘露醇、β-七叶皂甙钠增进肿胀消退，在牵引状态下行主动功能锻炼，并预防性利用抗生素。

固然也可利用外固定支架作初步的稳固，使肢体的长度取得恢复和骨折大体复位，这一步超级重要［14］。

第二步在局部水泡愈合或肿胀大体消退后，再行ORIF。

如此就存在一个手术机会的问题，Egol等［12］以为待患肢肿胀大体消退要10～14d。

陆军等［15］以为原始暴力所致使的局部软组织内微静脉和微淋巴等微循环系统的损伤是引发骨折周围组织水肿的要紧缘故，它的恢复时刻需要1～2周。

并采纳分步延期ORIF医治26例Pilon骨折，其优良率达％。

Sirkin等［16］以为不管是闭合性的Pilon骨折，仍是开放性的Pilon骨折，在软组织大体恢复的情形下，采纳分步延期ORIF医治使关节面尽可能达到解剖复位是一种超级有效的方式。

　　5并发症防治

　　Pilon骨折并发症的发生率高，可达％［17］。

尤其是高能量致伤的Pilon骨折。

一样可分为初期和晚期并发症。

初期并发症包括伤口裂伤，皮肤坏死，表浅和深部感染。

开放性骨折和闭合性骨折的发生率无明显不同，提示初期并发症的发生可能与手术切口的位置、手术机会的选择、手术熟练程度的把握有关。

两切口的距离过近（&

lt;

7cm）时，有发生皮肤坏死的可能，KaoKF等［18］行胫骨切口时，从胫骨后缘经内踝至前缘不但能够幸免因两切口过近发生皮肤坏死，而且还能够专门好地暴露关节面。

肿胀期强行缝合张力高的皮肤，组织坏死引流不顺畅可引发皮缘坏死、表浅或深部感染。

外固定支架引发的针道感染常常发生,LeungF等［19］报告其感染率达29％，除术中严格的无菌操作外，术后增强护理相当重要，75％酒精每日滴针孔2～3次。

晚期并发症包括骨折延迟愈合，不愈合，畸形愈合，创伤性关节炎，关节僵硬，慢性骨髓炎等。

固定不稳固，缺损的干骺端没有植骨，软组织剥离过量致游离骨形成等引发骨的愈合问题。

创伤性关节炎的发生与骨折、软组织损伤程度，术后骨折的情形和是不是行初期的功能锻炼有关。

晚期并发症的医治都比较困难，关于关节功能不能重建者，能够考虑行关节融合术和截肢术，但应严格把握其适应证和谨慎实施［20］。

谭俊铭等［21］以为关节面损伤严峻而活动较多的青壮年患者可考虑行关节融合术。

　　总之，Pilon骨折的医治并无固定的程序和方式，也缺乏前瞻性和随机性的研究。

Blauth等［22］提出的“3P”生物学原那么很值得参考，即维持（preserve）骨和软组织血液供给；

实施（perform）关节面的解剖复位；

提供（provide）踝关节初期活动的内固定。

随着经皮微创接骨板固定术（MIPPO）和微创内固定系统（LISS）的应用，希望能在保留软组织覆盖与稳固重建关节面之间找到一个平稳点。

【参考文献】

　　［1］JamesM,PeterM,Panosforintraarticularverticalimpactfracturesofthetibialplafond:

PilonversusPylon［J］.FootandAnkleInt,2004,25（3）:

149-150.

　　［2］MandracchiaVJ,Evans,RD,NelsonSC,etal.Pilonfracturesofthedistaltibia［J］.ClinPodiatrMedSurg，1999,16:

743-767.

　　［3］RuediTP,Allgoweroperativetreatmentofintraarticularfractureofthelowerendofthetibia［J］.ClinOrthop，1979,（138）:

105-110.

　　［4］ToplissCJ,JacksonM，AtkinsRM．AnatomyofPilonfracturesofthedistaltibia［J］．JBoneJointSurg（Br），2005,87（5）:

692-697.

　　［5］刘英杰，刘利芳.Pilon骨折59例疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2