聊城质监站委托检验样本文档格式.docx

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工程名称

联系电话

见证单位

见证人员

本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改

样

品

样品名称

混凝土抗压试件

样品数量

1组（3块）

规格型号

工程部位

养护条件

结构形式

焊接人员/操作人员

生产厂家、产地

进场数量/接头数量

出厂编号/样品批号

出厂/施工/成型日期

样品其他说明

（请根据不同的样品，选择本栏中相关的内容填写，与样品无关内容可不填写）

C20标准养护100×

100×

1002009.7.15二层梁

样品状态

灰色立方体、外观平整（手写）

检

验

要

求

检验依据

GB/T50081-2002

检验项目

抗压强度

样品配制比例

设计值

报告交付

交付方式

□自取□挂号□特快专递

报告份数

2份

协议交付日期

□协议签订起□现场试验后个工作日

样品处理

□退还□报废

报告/样品编号

检测编号

其他

检测/技术服务费

每组样品仟佰拾元整

其他约定说明

委托方签名：

受理人签名：

样品流向：

□检测一室□检测二室□检测三室收样日期：

年月日

说明

1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。

委托方同意检测并按此协议书的条件进行，同时支付双方协议收取的费用和提供必要的合作。

委托方及受理人签字后，表明协议书内容已被双方确认，同时协议书生效。

2.出具检验报告后15日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并可按规定处理样品。

3.除非另有约定，费用未付清，本单位有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本单位有权推迟执行或取消本协议。

4.本协议书一式三份，（随样品、存根、委托方各一份）。

5.本单位地址：

聊城市卫育路谷庄小区3号楼业务室电话：

0635-8387277传真：

0635-8381452

砂浆抗压试件

M5.0混合砂浆70.7×

70.7×

70.7二层梁

JGJ/T70-2009

混凝土构件（回弹）

1组

C202009.7.1二层梁

结构类型：

框架结构

砼类型：

普通砼/泵送砼

现场构件、符合检测要求（手写）

JGJ/T23-2011

回弹法检测混凝土抗压强度

砂浆砌体（回弹）

M5.0混合砂浆2009.7.1二层柱

砖混

GB/T50315-2011

回弹法检测砌筑砂浆抗压强度

蒸压加气混凝土砌块

1组（9块）

A3.5100×

100合格品

工程部位：

出厂日期：

灰色立方体，外观平整（手写）

GB11968-2006

钢筋混凝土用钢热轧带肋钢筋

1组（4根）

16HRB4001T济南钢铁股份有限公司基础主体

无抗震要求

无有害的表面缺陷，无起泡、无锈蚀（手写）

GB1499.2-2007

屈