年临床助理医师资格实践技能考试病例分析精华题眼docWord格式文档下载.docx

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2号：

支气管哮喘

1.诊断题眼：

发作性喘憋+阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘

2.鉴别：

心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性斑片影，肺组织活检诊断）

　3.辅助检查：

血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。

4.治疗：

吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。

3号支气管扩张

诊断题眼：

慢性咳嗽+大量脓痰和（或）反复咯血+“双轨征”（柱状扩张）或“卷发样阴影”（囊状扩张）=支气管扩张

鉴别：

慢支、慢性肺脓肿、肺结核、肺囊肿。

辅助：

病原学、胸部影像学（X线，CT）、血常规

治疗：

保持呼吸道通畅、控制感染、手术治疗、垂体后叶素止血。

在所考肺疾病中，大量咳痰的有两个：

肺脓肿（300-500ml/d）和支扩（100-400ml/d）。

　疾病编号：

4号肺炎

1.诊断题眼：

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

咳砖红色痰＋X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎

高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影=金色葡萄球菌肺炎

2.鉴别：

金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪样肺炎（肺结核）、肺脓肿、肺癌。

3.辅助检查：

胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。

休息、抗感染，对症治疗（重症需抗休克、机械通气等）。

试题编号：

5肺结核（浸润性肺结核）

1.诊断要点：

低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。

3.鉴别：

细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。

　4.治疗：

正规抗结核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。

反复抽吸胸水、糖皮质激素。

　必要时手术。

发散：

结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大

辅助检查：

胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。

肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

心包穿刺、超声心动。

　疾病编号6：

支气管肺癌

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌

肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）

胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超。

手术。

配合化、放疗、靶向治疗。

　　疾病编号7：

呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气指标=呼吸衰竭　PaO2<

60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发）

PaO2<

60mmHg+PaCO2>

50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发）

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

与呼吸系统原发疾病鉴别。

中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。

纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<

35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。

例题见慢阻肺部分。

　　疾病编号8：

血胸和气胸

胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音=气胸

胸外伤+广泛皮下气肿（或握雪感）+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

胸外伤+叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

COPD，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺大疱，急性肺栓塞。

3.检查：

X线、CT.

胸腔闭式引流。

抗生素、止痛、祛痰。

张力性气胸治疗：

纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。

紧急救治，粗枕头排气减压。

必要时开胸探查。

血胸治疗：

防休克，积极止血。

胸腔引流清除胸腔内积血。

防止感染，处理并发症。

防止血胸机化致呼吸功能障碍。

　疾病编号9：

肋骨骨折

1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

2.查：

X线、ct。

胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。

4.治：

止痛、胸壁固定、开放性外伤要清创、止痛、排痰。

　　试题编号10：

心力衰竭

突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音+左心增大=左心衰

水肿（下肢水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈回流征（+）=右心衰

2.检查：

判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。

判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）

支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。

限水限盐、监测体重。

强心利尿扩血管。

ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。

降压营养休息等对症支持。

急性心力衰竭=极度烦躁、懒人医考极度气促+咯粉红色泡沫痰+大汗青紫+双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降。

镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。

　　试题编号11：

心律失常

1.期前收缩：

ECG（较基本心律提早的一次或多次p波）。

对症而治。

2.窦性心动过速：

P>

100次/分。

针对病因治疗。

3.窦性心动过缓：

P<

60次/分。

过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。

4.阵发性室上速：

青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。

治：

刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推）。

同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。

经导管射频消融。

5.室性心动过速：

突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。

50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。

6.室颤：

心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。

尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。

7.房颤：

心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。

恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。

8.房室传导阻滞

一型：

P-R间期大于等于0.21s，P波后有QRS波。

二型:

P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。

三型：

P波与QRS波无关。

病因治疗。

阿托品、异丙肾上腺素。

永久起搏器植入术。

9.左右束支传导阻滞：

右阻滞：

V1,V2有M形波。

左阻滞：

V5,V6宽大切迹。

人工心脏起搏。

　　试题编号12：

冠心病

冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）

诊断要点：

中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

检查：

心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影。

心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。

发作时休息、药物（硝酸酯、β2-阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。

冠脉旁路移植术。

中老年患者+吸烟史+胸痛>

30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能、冠脉造影。

急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。

监护、休息、吸氧、止痛、护理。

心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。

心梗部位：

　　①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④1、AVR高侧壁心梗⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

　　试题编号13：

高血压病

　　按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

　　SBP140-159或DBP90-991级低于160/100

　　SBP160-179或DBP100-1092级低于180/110

　　SBP≥180或DBP≥1103级

　　危险程度分层

　　低危：

1级。

改善生活方式。

　　中危：

1级+2个因素；

2级不伴或低于2个因素。

药物治疗。

　　高危：

1-2级+至少3个因素。

规则药物治疗。

　很高危：

3级；

1-2级+靶器官损害。

尽快强化治疗。

鉴别：

周围大动脉狭窄、肾性高血压、懒人医考嗜铬细胞瘤皮质醇增多症、醛固酮增多症。

　辅助检查：

尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。

　治疗：

低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。

降血压药物规律终身服用。

　　试题编号15：

结核性心包炎

结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎

急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损坏后综合征

查：

血常规、血沉、结核菌素实验、X线、心电图、超声心动图、心包穿刺

休息、心包穿刺、抗结核、心包缩窄时心包切除。

16号：

胃食管反流病

　　1.诊断题眼：

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。

血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。

　3.鉴别诊断：

冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。

改变生活方式及习惯。

抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。

17号：

食管癌

喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌（窄疡蕈质）/贲门癌

　　2.辅助检查：

食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。

　　3.鉴别诊断：

食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。

食管切除、胃食管弓上吻合。

疾病编号：

18号：

胃炎

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

急性胃炎：

胃镜、腹部B超/慢性胃炎：

胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。