肾癌诊疗规范Word文档下载推荐.docx

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2018年2月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，汇总了339家癌症登记点的数据，共覆盖中国2.8亿人群。

数据显示，2014年中国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。

（二）病因学

肾癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关。

吸烟和肥胖是最公认的致肾癌危险因素。

⒈遗传性因素：

大部分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾癌占肾癌总数的2%～4%，多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传，由不同的遗传基因变异造成，这些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。

已明确的遗传性肾癌包括VHL（vonHippel–Lindau）综合征（双侧多发的肾透明细胞癌和肾囊肿）、MET基因相关的遗传性乳头状肾细胞癌（Ⅰ型）、延胡索酸水化酶基因异常引起的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（非Ⅰ型乳头状肾细胞癌）、BHD（Birt-Hogg-Dube）综合征（多发性肾嫌色细胞癌、杂合性嫌色细胞和嗜酸细胞肾肿瘤、乳头状肾细胞癌）、HRPT2基因相关的甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征（混合型上皮和基质肿瘤、乳头状肾细胞癌）（表1）。

一般认为如下人群可能是遗传性肾癌的潜在患者：

①≤45岁的肾癌患者；

②双侧/多发肾脏肿瘤；

③肾癌家族史（至少1个一级亲属，至少2个二级亲属）；

④肾癌合并其他肿瘤病史（嗜铬细胞瘤，胃肠道间质瘤，神经系统血管母细胞瘤，胰腺神经内分泌肿瘤等），合并其他病变如肺囊肿，自发性气胸等；

⑤合并少见的皮肤病变（平滑肌肉瘤，血管纤维瘤等）；

⑥个人或家族有肾癌相关综合征病史。

对于这部分患者，可以建议本人及相关家属进行基因突变检测。

表1常见遗传性肾癌及临床表现

综合征缩写

突变位点

病理类型

临床表现

VHL

ccRCC

ccRCC，嗜铬细胞瘤，胰腺肾脏囊肿，神经系统视网膜血管母细胞瘤，副神经节瘤，胰腺内分泌肿瘤，淋巴囊肿瘤，附睾腺瘤

HPRC

MET

pRCCⅠ

pRCC

BHD

FLCN

多种RCC

嫌色细胞癌，混合嗜酸细胞瘤，纤维毛囊瘤，皮赘，肺囊肿，气胸

HLRCC

FH

pRCCⅡ

pRCC，皮肤子宫平滑肌瘤，子宫平滑肌肉瘤

SDHRCC

SDHB，SDHD，SDHC

ccRCC，chromophobeRCC

ccRCC，嫌色细胞，嗜酸性，嗜铬细胞瘤，副神经节瘤

cowdensyndrome

PTEN

ccRCC，乳腺癌，滤泡性甲状腺癌，子宫内膜癌

MITF相关肿瘤

MITF

RCC

黑色素瘤，PECOMA

HPT-JThyperparathyroidism-jawtumor

HRPT2

wilms瘤

多种RCC，wilms瘤（肾母），甲状旁腺功能亢进，甲状腺癌

BAP1相关肿瘤

BAP1

ccRCC，葡萄膜黑色素瘤，黑色素瘤，间皮瘤

Translocation[t（3；

8），t（2；

6）]相关肿瘤

FHIT/FRA3Bonchr3，RNF139onchr8

ccRCC，甲状腺乳头状癌

注：

VHL（vonHipple-Lindausyndrome），ccRCC（Clearcellrenalcellcarcinoma），HPRC（hereditarypapillaryrenalcarcinoma），pRCC（Papillaryrenalcellcarcinoma），BHD（Birt-Hogg-Dube′syndrome），HLRCC（hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcancer）

⒉吸烟：

吸烟是肾癌发病因素之一。

大量的前瞻性研究观察了肾癌与吸烟的关系，认为吸烟是中等度危险因素。

既往曾有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为1.3；

而正在吸烟的人患肾癌的相对危险度为1.6。

吸烟是目前唯一公认的肾癌环境危险因素。

⒊肥胖：

肥胖程度一般用体重指数（bodymassindex，BMI）来表示，体重指数指数增加，则患肾癌的危险性增加。

肥胖增加肾癌风险的具体机制还未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放，或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子相关。

⒋高血压及抗高血压药物：

一些大型研究显示高血压和其相关药物使用可能是肾癌发病因素之一。

高血压病患者、使用利尿剂特别是噻嗪类利尿药以及其他抗高血压药物的人，患肾癌的危险性会增加1.4～2倍。

很难区分到底是高血压本身还是抗高血压药物引起肾癌，因为在所有研究中这两者往往都是同时存在的。

但是若能更好地控制血压，那么肾癌的发病风险会下降，因此抗高血压药物可能不是发病风险之一。

⒌与终末期肾病长期透析相关的获得性囊性肾脏疾病（ARCD）：

与普通人相比有终末期肾病患者的肾癌发病率更高。

长期透析的患者容易患获得性肾囊肿性疾病，这可能是由于肾组织内的细胞无序增殖的结果。

这类患者的肾癌和传统肾癌有一定区别：

发病年龄更年轻，而且男女比更高。

在这些肾癌患者中，肿瘤通常是双侧、多发的，组织病理学上呈现乳头状结构。

因此，对终末期肾病患者应该定期进行B超或增强MRI检查。

对于透析患者，即使肾癌小于4cm，也首选根治性肾切除术。

⒍其他：

有证据表明，饮酒、职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香烃等物质，以及高雌激素的女性等都有可能增加患肾癌的风险。

总的来说，目前无法找到一种与肾癌具有明确关系的致癌物质，尚需要进一步研究遗传因素与环境暴露之间相互作用的潜在影响。

三、组织病理学

（一）大体病理

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，双侧肾癌（异时或同时）仅占散发性肾癌的2%～4%。

肾肿瘤常为单发肿瘤，其中10%～20%为多发病灶。

多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状肾癌的患者。

肿瘤瘤体大小差异较大，常有假包膜与周围肾组织相隔。

（二）分类

1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出过4个版本的肾脏肿瘤分类标准。

目前临床上使用的是2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准（表2），其沿用了2004年版本的框架，仅对一些认识有深入的肿瘤进行了分类命名上的调整：

如将未见有复发转移报导的多房囊性肾细胞癌更新为多房囊性肾细胞肿瘤，再如将Xp11.2易位/TFE3融合基因相关性肾癌归入MiT家族转位性癌，后者还包括TFEB基因转位的肾细胞癌等。

此外，也新增了部分新的病理亚型。

如前所述，肾癌依据与遗传综合征关系可分成遗传性肾癌和散发性肾癌。

单纯从病理形态不能区分遗传性肾癌和散发性肾癌。

表22016年WHO肾脏肿瘤病理组织学分类

肾细胞癌

Renalcelltumors

透明细胞肾细胞癌

Clearcellrenalcellcarcinoma

低度恶性潜能多房囊性肾细胞瘤

Multilocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotential

乳头状肾细胞癌

Papillaryrenalcellcarcinoma

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌

Hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma（HLRCC）-associatedrenalcellcarcinoma

嫌色细胞肾细胞癌

Chromophoberenalcellcarcinoma

集合管癌

Collectingductcarcinoma

肾髓质癌

Renalmedullarycarcinoma

MiT家族易位性肾细胞癌

MiTFamilytranslocationcarcinomas

琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌

Succinatedehydrogenase（SDH）-deficientrenalcarcinoma

黏液性管状和梭形细胞癌

Mucinoustubularandspindlecellcarcinoma

管状囊性肾细胞癌

Tubulocysticrenalcellcarcinoma

获得性囊性肾癌相关性肾细胞癌

Acquiredcysticdiseaseassociatedrenalcellcarcinoma

透明细胞乳头状肾细胞癌

Clearcellpapillaryrenalcellcarcinoma

未分类的肾细胞癌

Renalcellcarcinoma，unclassified

乳头状腺瘤

Papillaryadenoma

嗜酸细胞瘤

Oncocytoma

⒈常见肾细胞癌病理类型特征

⑴透明细胞癌

透明细胞癌（clearcellrenalcellcarcinoma，ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。

既往曾使用的肾颗粒细胞癌因为在其他类型的肾癌亚型中也能见到胞质嗜酸性的颗粒细胞，胞质中的颗粒不再是肾颗粒细胞癌的专有特征，不在列为单独病理类型。

因肾颗粒细胞癌细胞核分级的级别高，现将其归为高分级的ccRCC。

1）大体检查：

双侧肾脏发病率相等，少于5%的病例可呈多中心性发生或累及双侧肾脏。

表现为肾皮质内实性球形结节，与周围肾组织界限清楚或不清，可见假包膜；

因癌细胞中含有丰富的脂质，切面呈金黄色。

肿瘤中常见出血、坏死、囊性变，而呈现多彩状外观，偶见钙化或骨化。

2）组织病理学：

癌细胞胞质透明或嗜酸性，胞膜清楚；

组织中可见小的薄壁血管构成的网状间隔；

肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构；

呈肉瘤样分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纺肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞质伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不良；

部分肿瘤中可见坏死、纤维黏液样间质及钙化、骨化。

3）常用的免疫组化抗体：

CK8、CK18、vimentin、CAIX、CD10和EMA阳性。

⑵乳头状肾细胞癌

乳头状肾细胞癌（papillaryrenalcellcarcinoma，PRCC）约占肾癌的7%～14%