老年患者低钠血症的诊治中国专家建议内容清晰Word文件下载.docx
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慢性肾脏病
脱水
支气管肺炎
神经系统疾病（包括卒中）
恶性肿瘤
过度限盐
药物
噻嗪类利尿剂
选择性五羟色胺再摄取抑制剂
镇痛安定药
卡马西平
功能下降
肾小球滤过率下降
尿浓缩能力下降
醛固酮水平下降
精氨酸加压素水平增加
心房利钠肽水平增加
口渴机制的敏感性降低
吸液困难（例如生理或认知功能障碍所致）
（二）分类
1.根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表2。
表2
根据血浆渗透压对低钠血症进行分类
分类
血钠浓度（mmol/L）
血浆渗透压（mmol/L）
细胞外液容量
低渗性低钠血症
低容量性
降低
等容量性
＜135
降低（＜280）
正常
高容量性
增多
等渗性低钠血症
正常（280～295）
高渗性低钠血症
升高（＞295）
2.血钠水平分类：
（1）血钠130～135mmol/L为轻度低钠血症；
（2）血钠125～129mmol/L为中度低钠血症；
（3）血钠＜125mmol/L为重度低钠血症。
3.根据进展速度分类：
（1）低钠血症存在＜48h为急性低钠血症；
（2）低钠血症存在≥48h为慢性低钠血症；
（3）若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素（包括手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等）后，建议考虑为慢性低钠血症。
4.根据有无临床症状分类：
（1）任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠血症，其包括：
注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；
（2）任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为中度症状低钠血症，其症状包括：
恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；
（3）任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow评分≤8分）。
（三）病因
引起低钠血症的病因较多，见表3，低渗性低钠血症是临床上最常见的低钠血症。
表3低钠血症的常见病因
常见病因
胃肠道疾病、利尿剂、脑耗盐综合征（cerebral
salt
washing
syndrome，CSW）、盐皮质激素缺乏
抗利尿激素不适当分泌综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH）、抗利尿不适当肾病综合征（nephrogenicsyndromeofinappropriateantidiuresis，NSIAD）、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退、运动相关低钠血症、低溶质摄入、原发性烦渴症
心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病（急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征）
高糖血症、假性低钠血症（高脂血症、高蛋白血症）
重度高糖血症合并脱水、使用甘露醇
二、诊断、鉴别诊断和发病机制
老年人机体老化，内环境调节机制功能退化，当外环境发生轻微改变或处于饮食不当、疾病、应激状态时[13]，容易发生水、电解质紊乱，由于水、钠代谢关系密切，当出现血钠异常时，首先需考虑有无容量异常。
（一）发病机制
细胞外液水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症。
总的效应是血浆渗透压降低（血钠浓度是血浆渗透压的主要成分），失钠常伴有失水，有效血容量缩减，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素（arginine
vasopressin，AVP）释放[14]，以增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。
然而，这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。
因此低钠血症的根本机制是血浆中的AVP水平不适当升高。
（二）确定低渗性低钠血症
由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，故需进行鉴别[15]。
1.假性低钠血症：
在血钠测定方法中，由于血液中蛋白质与脂质水平增高增加了分母，使血钠值假性降低。
2.等渗性低钠血症或高渗性低钠血症：
葡萄糖或甘油等高渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外，稀释细胞外溶质，使血钠检测水平降低。
高血糖、高脂血症时可直接测定血浆渗透压，并需要鉴别低血钠。
（三）不同低钠血症的机制
低渗性低钠血症按照血容量的不同、机制、临床表现分为以下三类，见表4。
根据不同的特点进行诊断和鉴别诊断对于临床治疗有重要意义。
表4
低渗性低钠血症的分类及特点
定义
主要临床表现及诊断要点
病因
病理生理
诊断
高容量性低钠血症[16-18]
细胞外液容量增加，除了水潴留，尚有钠潴留和水肿症状
基础疾病；
容量负荷症状（水肿、肺淤血、腹水等）；
脑钠利肽增高；
尿钠＜30mmol/L
心力衰竭
AVP非渗透性分泌是心衰水潴留和低钠的最主要原因，肾性因素为导致低钠次要原因
病史
体征
脑钠肽
中心静脉压
尿钠
肝硬化
AVP非渗透性分泌是肝硬化低钠的最主要原因，肾性因素为导致低钠次要原因
肝脏超声
肾脏疾病（急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征）
急性肾损伤GFR降低；
慢性肾脏病GFR降低，可能AVP异常分泌；
肾病综合征存在AVP异常分泌
肾脏功能
等容量性低钠血症[19-23]
细胞外液容量正常
病史；
体检没有容量缺乏表现（但老年患者容量正常时亦可能有体位性低血压，皮肤黏膜干燥现象）；
尿钠≥30mmol/L；
尿渗透压可判定AVP所起作用，如＞100mOsm/kg表示有异常AVP分泌
SIADH
AVP异常分泌是低钠主要原因，但不以检测AVP水平为诊断标准。
分为以下几类：
AVP异位分泌，如肿瘤、感染等疾病；
AVP遗漏，如老年和中枢神经疾病；
AVP调定点下移，如癌症和严重感染
糖皮质激素缺乏
皮质激素缺乏导致不能正常抑制AVP分泌
垂体影像学
垂体功能
甲状腺功能减退
肾灌注减少、GFR降低、AVP升高
甲状腺功能
低溶质摄入
肾脏缺乏足够的溶质排出水分，AVP作用不清楚
原发性烦渴症
肾脏功能正常人不会因饮水过多而低钠，多发生于精神分裂症患者，服用导致SIADH药物
血尿渗透压
低容量性低钠血症[24-26]
细胞外液容量减少
体检有容量不足表现，如体位性低血压、皮肤黏膜干燥缺乏弹性、脉搏增快；
胃肠道丢失
胃肠液体为低渗，严重呕吐或腹泻导致低容量和高钠但摄入盐分低+AVP分泌增高可致低钠
利尿剂（主要为噻嗪类）
噻嗪类利尿剂损害肾脏稀释功能、上调水通道蛋白2（AQP2）数；
呋塞米刺激神经激素，导致AVP升高
盐皮质激素缺乏
通常单纯性盐皮质激素缺乏不导致低钠，因肾上腺损伤或遗传性酶缺陷导致的原发性肾上腺功能不全则会使钠离子从肾性途径丢失，引起低钠血症和容量不足激发AVP释放
肾上腺功能
CSW（常见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后）
近端小管重吸收功能异常；
AVP异常分泌
必要时中心静脉压
试验输注生理盐水
注：
AVP：
精氨酸加压素，GFR：
肾小球滤过率，CSW：
脑耗盐综合征
SIADH是低钠血症首要原因，老年SIADH的病因复杂，见表5。
表5
老年患者抗利尿激素不适当分泌综合征常见病因
肺部疾病
中枢神经系统疾病
其他
肺小细胞癌
支气管类癌
间皮瘤
口咽部
胃肠道
胃十二指肠、胰腺
生殖泌尿系统
尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜
肉瘤
淋巴瘤、白血病
肺部感染
肺结核
囊性纤维化
急性呼吸衰竭
正压通气
哮喘
肺不张
脑膜炎
脑炎
脓肿
AIDS
血管性和颅内占位
血栓
蛛网膜下腔或硬脑膜下血肿
颅脑肿瘤
头颅外伤
脑积水
化疗药物：
环磷酰胺、长春新碱、长春碱
抗精神病药：
氟哌啶醇
抗抑郁药：
单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物、选择性五羟色胺再摄取抑制剂
ADH增效剂、氯磺丙脲
甲苯磺丁脲：
卡马西平、环磷酰胺
外源性ADH类似物：
去氨加压素
其他：
溴隐亭、非甾体类抗炎药
特发性
术后疼痛
麻醉
应激
AIDS：
获得性免疫缺陷综合征，ADH：
抗利尿激素
（四）低钠血症诊断要点
1.根据实验室检查仅可初步诊断低钠血症，需迅速判断病程、严重程度及收集病史，包括患者的饮食、饮水情况、是否合并急性疾病或基础疾病恶化、是否有恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、脑外伤等病史及近期是否应用可能导致低钠血症的药物等。
2.血容量的判断对于鉴别诊断有重要意义。
（1）血容量判断：
临床体征观察有无体位性低血压、心率变化、皮肤弹性改变、水肿等，老年患者由于增龄性皮肤改变，合并疾病多及用药种类多，需特别注意各种症状的鉴别诊断。
（2）血流动力学指标：
部分老年住院患者，特别是已行中心静脉置管的患者可测定中心静脉压。
（3）实验室检查：
尿素氨/肌酐值，脑钠肽值。
（4）血钠、尿钠、必要时测定血尿渗透压及肾素-血管紧张素-醛固酮测定。
（5）补液试验（500～1000ml生理盐水）：
试验性治疗以鉴别诊断是否伴有容量不足。
SIADH的重要鉴别诊断是CSW[2
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