胸痹教案Word下载.docx

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课堂讲授

教学用具：

PPT

讲授内容

旁批

胸痹

【概说】

一、概念：

是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病.

释义：

①部位+病机命名

②轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；

重者则有胸痛；

严重者心痛彻背，背痛彻心。

二、沿革

（一）《内经》有专篇论述

最早描述胸痹的临床表现、病位、治疗：

表现：

“卒心痛”、“厥心痛”之称

“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛…真心

痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”

病位：

“邪在心，则病心痛”

治疗：

提出针刺之法，“心病宜食薤”

（二）《金匮要略》——设专篇、创病名、提出病因病机、治疗方剂

专篇论述、创立病名：

《胸痹心痛短气病脉证治》

病因病机：

“阳微而阴弦”——治以温通阳气、散结宣痹为主

创立栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌

头赤石脂丸等9张方剂。

（三）宋金元时期——论述、治疗方法加丰富：

《世医得效方》创苏合香丸以治“暴卒心痛”

《太平圣惠方》收集治疗本病的方剂甚丰，以芳香温通为主，兼顾气血

阴阳的亏虚，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容

（四）明清时期胸痹认识进一步提高：

《玉机微义.心痛》：

论胸痹实证、虚证，补前人之未备。

并对心痛与

胃脘痛进行了明确的鉴别。

提出了活血化瘀的治疗方法.

《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗

死血心痛

《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛

《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛

【病证范围】

本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死、无症状

心肌缺血、缺血性心脏病和猝死）关系密切

其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性

肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照

本节内容辨证论治。

【病因病机】

（一）病因

1.年老体虚

年过半百，肾气渐衰，劳倦久病日久伤肾。

肾阳虚衰导致心气不足或心阳

不振，血脉失于温煦鼓动无力而心脉痹阻不通。

肾阴亏虚，导致心阴亏虚，

血脉失于濡养而心脉痹阻不通。

2.饮食不当

恣食肥甘、过食厚味、嗜饮纯酒，伤脾生痰上犯心胸，阻遏胸阳，闭阻心脉

3.情志失调

或忧思伤脾，脾失健运，痰浊内生；

或郁怒伤肝，肝郁气逆上犯心胸

胸阳不展心脉痹阻。

4.寒邪内侵

素体阳虚，胸阳不振，寒凝气滞，痹阻胸阳，血行不畅，心脉痹阻。

5.劳倦内伤

劳倦伤脾，脾失运化，无以濡养心脉，拘急而痛。

二、病机

（1）胸痹的主要病机：

心脉痹阻，胸阳不展。

（2）胸痹的病位：

以心为主，与肝、脾、肾三脏相关。

（3）病理性质：

主要表现本虚标实，虚实夹杂。

实：

寒凝、气滞、血瘀、痰浊。

虚：

（心脾肝肾）气虚、阴亏、阳衰

（4）病机转化：

由标及本，由轻转剧，因实致虚，亦可因虚致实。

【诊断及鉴别诊断】

一、诊断依据

主要根据临床表现，病史、辅助检查

诊断及鉴别诊断以表格对比形式教学

1.胸痹疼痛五要素：

疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、疼痛诱因、疼痛缓解方式。

2.伴随症状：

常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。

3.易发人群：

多见于中年以上体胖人群

4.诱因：

体力劳动；

情绪兴奋、愤怒、焦急、紧张等；

寒冷；

饱餐饮酒；

吸烟。

5.辅助检查:

ECG、Horter，CAG,彩超、心肌酶

二、病证鉴别

1.与真心痛鉴别

真心痛为胸痹的进一步发展；

症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、

面白、口唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

2、与胃脘痛鉴别

疼痛部位性质、合并症、辅助检查、含化药物。

3、与悬饮鉴别

疼痛部位、疼痛性质、疼痛持续时间、疼痛加重因素、

疼痛部位痛处局部变化、伴发症、主要病机

【辨证论治】

一、辨证要点

1、辨标本虚实

发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

2.辨疼痛性质

闷痛：

气滞、痰浊；

灼痛：

火热虚火；

绞痛：

寒凝；

刺痛：

血瘀；

隐痛：

气血亏虚。

3.辨病势轻重

疼痛持续时间短暂：

多轻。

持续时间长，反复发作者：

多重。

疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：

顺症；

服药后难以缓解者：

常为危候。

二、治疗原则

发作期：

祛邪治标;

缓解期：

扶正治本

（先治其标，后治其本，或虚实同治标本兼顾。

）

【证治分类】

1.心血瘀阻证

主症：

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，

背痛彻心，或痛引肩背

兼症：

伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重

舌脉：

舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩

病机：

肝失疏泄，气滞血瘀，心脉痹阻，胸阳不展

治法：

活血化瘀，通脉止痛

方药：

血府逐瘀汤加减

常用药：

桃仁、红花、川芎、当归、生地，赤芍活血祛瘀，通脉止痛；

柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血

2.气滞心胸证

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容

易诱发或加重

或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒

苔薄或薄腻，脉弦细

病机：

肝郁气逆、上犯心胸，胸阳不展，心脉痹阻。

治法：

疏肝理气，活血通络

柴胡疏肝散加减

芍药，甘草缓急止痛

柴胡、枳壳疏肝理气

香附、川芎活血行气

陈皮、枳壳条畅中气

3.痰浊闭阻证

胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重

痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯

吐痰涎

舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑

脾虚生痰，上犯心胸，胸阳不展，心脉痹阻

治法：

泄浊豁痰，通阳宣痹

栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减

瓜蒌、薤白，通阳宣痹；

人参、茯苓、甘草、生姜，健脾益气；

陈皮、半夏、枳实、茯苓、甘草，健脾化痰

甘草、胆南星、竹茹、石菖蒲，清心化痰；

4.寒凝心脉证

卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或

加重

喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，

面色苍白

苔薄白，脉沉紧或沉细

阳虚感寒，胸阳不展，心脉痹阻

散寒活血，宣痹通阳

枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止痛；

当归、芍药、大枣、甘草养血活血；

薤白、瓜蒌、通草，化痰通阳，行气止痛；

枳实、厚朴，理气通脉；

5.气阴两虚证

心胸隐痛，时作时休

心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出

舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代

气阴两虚，胸阳不展，心脉痹阻

益气养阴，活血通脉

生脉散合人参养荣汤加减

人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草，陈皮补益心气

熟地、白芍、麦冬、玉竹、五味子滋养心阴；

当归、肉桂、远志养血活血，温通心阳；

6.心肾阴虚证

心痛憋闷，心悸盗汗

虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘

舌脉：

舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代

病机:

阴虚火旺，胸阳不展，心脉痹阻

滋阴清火，养心和络

天王补心丹合炙甘草汤加减

人参、茯苓、五味子、炙甘草补心气；

生地、玄参、麦冬、天冬、当归养心血；

当归、丹参通心脉；

朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁养心安神

黄连清热，泻火苦寒坚阴；

桔梗宣降肺气，助心行血；

7.心肾阳虚证

心悸而痛，胸闷气短，动则更甚

自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀

舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟

肾阳亏虚，水饮内停，凌心犯肺。

温补阳气，振奋心阳

参附汤合右归饮加减

人参、附子、肉桂、炙甘草，温补心阳，益气复脉；

熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂，温养肾阳

【转归预后】

治疗及时得当病情缓解；

反复发作→病情较为顽固；

失治或失于调理→真心痛/心悸/心衰/脱证

旦发夕死，夕发旦死；

【预防调护】

一、注意调摄精神，避免情绪波动

二、注意生活起居，寒温适宜

三、注意饮食调节

四、注意劳逸结合，坚持适当活动

五、加强护理及监护

【临证备要】

一、胸痹治疗应以通为补，通补结合 

二、活血化瘀法的应用 

三、芳香温通药的应用 

四、注意益气化痰

五、本以补肾为主

小结

1.把握本节课知识布局的思维脉络

2.掌握重点知识：

2.1涵义

2.2理解病因病机，掌握病机要点

2.3诊断要点

2.4辨证要点

2.5治疗原则

2.6常见分型的症治方药

3.掌握知识的灵魂和线索

3.1病因病机是主线

3.2辨证论治六步法是分型的线索

巩固课堂知识内容与方法：

1总结知识重点。

2提问。

3布置作业。

4病案讨论。

作业：

①何谓胸痹心痛？

真心痛有哪些临床表现？

②试述胸痹心痛的证候特点。

③胸痹心痛的病因主要有哪些？

④为什么说胸痹心痛的病机主要表现为本虚标实？

其具体内容是什么？

⑤胸痹心痛的诊断要点。

胸痹心痛需要与哪些辨证相鉴别？

怎样鉴别？