南方酱料大学临床技能学考试重点概述文档格式.docx

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2

5每次人工呼吸1秒钟见到胸部起伏500ml~600ml避免过度通气

6仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR连续做5组约2分钟2分钟后再次判断心律

7认可1～8岁儿童使用体外自动除颤仪（AED）

8有条件的，1岁以下幼儿也可应用AED

禁忌证1.胸壁开放性损伤2.肋骨骨折3.胸廓畸形4.心包填塞可选择不施救者疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）抢救时机：

心跳停止4分钟内实施心肺复苏，8分钟内获得进一步医治，救愈率45%或更高超过6分钟者，大脑发生不可逆损害，复苏存活可能性微小

CPR流程

1判断意识

拍打患者两肩并在其耳边大声呼喊：

你好，能听到我说话吗？

通知助手打120，拿AED

2体位摆放

仰卧位地面或硬床板上整体翻转，头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：

侧卧位

3心跳骤停判断

暴露上身，检查胸廓起伏10s检查脉搏或心跳---颈动脉博动10s

4胸外按压

两乳连线中点胸骨中下1/3交界快速有力：

掌根重叠交叉垂直下陷5cm持续平稳100次/分按压呼吸比30:

2答题要点：

按压部位、按压姿势、按压深度、按压频率、按压方式、按压呼吸比

5开放气道2次呼吸

头偏向一侧手指或吸引清除口腔内异物压头抬颏开放气道---下颌、耳廓的联线与地面垂直托颌法（头颈部外伤）解除昏迷病人舌后坠---阻塞上呼吸道确保人工呼吸、人工循环有效

6人工呼吸

球囊━面罩辅助通气pocketmaskＥ－Ｃ手法频率10-12次/min成人吹气量500-600ml有氧—球囊挤压1/3无氧—球囊挤压1/2挤压时间1秒口对口呼气：

捏鼻包口气匀（1秒）上抬松手

7获得AED

8检查患者心脏节律是否为可除颤心律

除颤时机---室颤\无脉性室速

9电击除颤---仅1次单相360J或双相200J电击除颤

10电除颤后立即CPR，连续做5组，约2分钟。

2分钟后再次判断心律

BLS成功标志—自主循环恢复

第二阶段——第二个ABCD（高级生命支持，ACLS）专业人员普及

A：

气管插管B：

正压通气C：

心律血压药物D：

鉴别诊断

气管内插管：

（时机）可靠、吸痰、给药、省人力

B：

确认气管位置、固定，正压通气8~10次/分

C：

继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用肾上腺素1mg静注，每3~5分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂肾上腺素）胺碘酮---首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg。

D：

可逆性病因的鉴别诊断

第三阶段（延续生命支持,脑保护）---复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗

心脏功能监护呼吸功能监护酸碱及水电平衡

肾功能不全的防治脑复苏

第二节四大穿刺

可能考的问答题四大穿刺共同点

操作步骤：

体位、定位、消毒、局麻、进针、术后处理课上老师强调各项操作的体位，定位，进针，适应症，禁忌症

以腰椎穿刺为例整理

适应症：

1.中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断。

2.测定脑脊液压力；

了解蛛网膜下腔是否有阻塞。

3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。

4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。

5.腰椎麻醉。

6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水与蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压与改善临床症状。

禁忌症：

1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者。

。

2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。

3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板<

50×

109/L者4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。

5.开放性颅脑损伤术前。

6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。

7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。

8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。

术前准备:

1.操作室消毒。

2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。

3.完成必要的医疗谈话、签字程序。

4.术者、助手洗手。

5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的与大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。

穿刺前嘱其排空大小便。

6.血压、脉搏、检查神经系统体征。

7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2％利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌等）、无菌测压管（Queckenstedt管）。

8.戴好帽子、口罩。

9.引导病人进入操作室。

体位：

嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；

或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

定位：

以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

消毒、铺巾1.用碘伏或安尔碘在穿刺部位常规消毒皮肤2-3遍，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，且第二遍范围小于第一遍。

2.助手协助或术者本人打开腰穿包。

术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。

检查腰椎穿刺包物品是否齐全。

局部麻醉自皮肤至椎棘韧带以2％利多卡因作局部逐层麻醉。

麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。

进针：

术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指与大拇指固定20号穿刺针（小儿用21-22号），从椎间隙，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向，缓慢刺入。

进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。

成人进针约4-6cm（小儿约2-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失，有落空感。

然后将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见无色透明液体流出表明穿刺成功。

测压在放液前先接上测压管测量压力。

嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松。

正常侧卧位脑脊液压力为80-180mmH20或40-50滴／min。

此为初压。

观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa（10-20mm水柱的液面搏动）与脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa（2-4mm水柱的液面搏动）。

前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

放液撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2-5ml送化验检查。

根据需要做相应化验。

一般将脑脊液分别收集于三个无菌试管中。

第一管做细菌培养，第二管做化学分析与免疫学检查，第三管做一般性状与显微镜检查。

颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2-3ml即可。

留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压。

术后处理：

1.终压测定完毕，放入针芯，再一并拔出穿刺针。

穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。

2.操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应。

穿刺术后需向患者交待去枕平卧4-6小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应，且避免打湿敷料，如有不适及时通知医师。

3.如无异常情况，送病人回病房。

4.整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。

5.穿刺物及时标记、送检、处理。

6.及时书写穿刺记录。

注意事项：

1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

2.严格执行无菌操作，以免发生感染。

3.穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针。

4.腰穿失败的主要原因通常是患者的体位没有摆好，患者最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分。

5.流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡。

6.怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；

术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝。

7.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

8.鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上。

9.如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。

可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗阻。

令助手用手掌或握拳深压患者腹部，可见脑脊液压力迅速上升；

去除压力后，压力迅速下降。

说明穿刺针头确实在椎管内。

如压腹试验时压力不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性。

说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻，或针头不在椎管内。

腰穿针与测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。

10.如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎肯试验）。

压颈试验前应先做压腹试验。

在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15秒；

然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；

正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高40mmH2O以上，解除压迫后10～20秒迅速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅。

称为压颈试验阴性。

若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；

若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全梗阻。

这两种情况称为压颈试验阳性。

如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。

凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。

最严重的并发症-脑疝最常见的并发症-腰穿后头痛最常见的风险-腰穿失败

第三节神经系统查体

1、一般情况

1、意识状态：

觉醒程度：

清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（浅-中-深）

意识内容：

意识模糊：

注意力减退，定向障碍，情感淡漠，思睡。

对光、声、痛有反应。

谵妄状态：

注意涣散，定向障碍，言语增多，伴觉醒-睡眠紊乱，有错觉与幻觉，甚至有攻击行为。

病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。

特殊类型：

闭锁综合征？

植物状态？

去大脑皮质状态—手在上去脑强直状态——手在下

最小意识状态：

（1）遵从简单的指令

（2）不管正确性如何可以用姿势或语言来回答是或否（3）可被理解的语言（4）有目的行为包括偶然出现的与环境刺激有关的动作与情绪反