南方酱料大学临床技能学考试重点概述文档格式.docx

1、2 5 每次人工呼吸1 秒钟 见到胸部起伏 500ml600ml 避免过度通气 6 仅1 次单相360J 或双相200J 电击除颤 电除颤后立即CPR 连续做5 组 约2 分钟 2 分钟后再次判断心律 7 认可18 岁儿童使用体外自动除颤仪（AED） 8 有条件的，1 岁以下幼儿也可应用AED 禁忌证 1.胸壁开放性损伤 2.肋骨骨折 3.胸廓畸形 4.心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者） 抢救时机： 心跳停止4 分钟内实施心肺复苏，8 分钟内获得进一步医治，救愈率45%或更高 超过6 分钟者，大脑发生不可逆损害，复苏存活可能性微小C

2、PR 流程 1 判断意识 拍打患者两肩并在其耳边大声呼喊：你好，能听到我说话吗？ 通知助手打120，拿AED 2 体位摆放 仰卧位 地面或硬床板上 整体翻转，头、颈身体同轴转动 无意识，有循环体征：侧卧位 3 心跳骤停判断暴露上身，检查胸廓起伏 10s 检查脉搏或心跳-颈动脉博动 10s 4 胸外按压 两乳连线中点 胸骨中下1/3 交界 快速有力：掌根 重叠 交叉 垂直 下陷5cm 持续平稳 100 次/分 按压呼吸比 30:2 答题要点：按压部位、按压姿势、按压深度、按压频率、按压方式、按压呼吸比 5 开放气道 2 次呼吸 头偏向一侧 手指或吸引清除口腔内异物 压头抬颏开放气道-下颌、耳廓的

3、联线与地面垂直 托颌法 （头颈部外伤） 解除昏迷病人舌后坠-阻塞上呼吸道 确保人工呼吸、人工循环有效 6 人工呼吸 球囊面罩辅助通气 pocket mask 手法 频率 10-12 次/min 成人吹气量500-600ml 有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2 挤压时间1 秒 口对口呼气：捏鼻 包口 气匀（1 秒） 上抬 松手 7 获得AED 8 检查患者心脏节律是否为可除颤心律 除颤时机-室颤无脉性室速 9 电击除颤-仅1 次单相360J 或双相200J 电击除颤 10 电除颤后立即CPR，连续做5 组，约2 分钟 。2 分钟后再次判断心律 BLS 成功标志自主循环恢复 第二阶段第二个AB

4、CD （ 高级生命支持，ACLS）专业人员普及 A：气管插管 B：正压通气 C：心律血压药物 D：鉴别诊断 气管内插管：（时机） 可靠、吸痰、给药、省人力 B：确认气管位置、固定，正压通气 810 次/分 C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用 肾上腺素1mg 静注，每35 分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素 血管加压素作为CPR 一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好 40U 的血管加压素+1mg 肾上腺素，优于1mg 肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂 肾上腺素） 胺碘酮-首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg。 D：可逆性病因

5、的鉴别诊断 第三阶段（延续生命支持,脑保护）-复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗 心脏功能监护 呼吸功能监护 酸碱及水电平衡 肾功能不全的防治 脑复苏 第二节 四大穿刺 可能考的问答题 四大穿刺共同点 操作步骤：体位、定位、消毒、局麻、进针、术后处理 课上老师强调各项操作的体位，定位，进针，适应症，禁忌症 以腰椎穿刺为例整理 适应症： 1.中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断。 2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。 3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。 4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。 5.腰椎麻醉。 6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水与蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降

6、低颅 内压与改善临床症状。禁忌症： 1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者。 。 2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。 3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板50109/L 者 4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。 5.开放性颅脑损伤术前。 6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。 8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。术前准备: 1.操作室消毒。 2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT 片及相关辅助检查资料。 3.完成必要的医疗谈话、签字程序。 4.术者、助手洗手。 5.做好病

7、人思想工作，向患者说明穿刺的目的与大致过程，消除病人顾虑，争取充 分合作。穿刺前嘱其排空大小便。 6.血压、脉搏、检查神经系统体征。 7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml 注射器、10ml 注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、 2利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌等）、无 菌测压管（Queckenstedt 管）。 8.戴好帽子、口罩。 9.引导病人进入操作室。体位：嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝 紧贴腹部，使躯干呈弓形； 或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱 紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间

8、隙，便于进针。定位：以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第34 腰椎棘突间隙，有 时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 消毒、铺巾 1.用碘伏或安尔碘在穿刺部位常规消毒皮肤2-3 遍，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径 约15cm，且第二遍范围小于第一遍。 2.助手协助或术者本人打开腰穿包。术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。检查腰椎穿刺包物品是 否齐全。局部麻醉 自皮肤至椎棘韧带以2利多卡因作局部逐层麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽， 观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。进针：术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、 中指与大拇指固定 20 号 穿刺针（小儿用21-22 号

9、） ，从椎间隙，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向，缓慢刺入。进针 过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm （小 儿约2-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失，有落空感。 然后将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见无色透明液体流出表明穿刺成功。测压 在放液前先接上测压管测量压力。嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松。正常侧 卧位脑脊液压力为80-180mmH20 或40-50 滴min。此为初压。 观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa（10-20mm水柱 的液面搏动）

10、与脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa（2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失 时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。放液 撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2-5ml 送化验检查。 根据需要做相应化验。一般将脑脊液分别收集于三个无菌试管中。第一管做细菌培养，第二 管做化学分析与免疫学检查，第三管做一般性状与显微镜检查。 颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2-3ml 即可。 留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压。术后处理： 1. 终压测定完毕，放入针芯，再一并拔出穿刺针。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布， 稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。 2.操作过程中需反复询问患者有无

11、不适，观察患者反应。穿刺术后需向患者交待去枕平卧4-6 小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应，且避免打湿敷料，如有不适及时通知医师。 3.如无异常情况，送病人回病房。 4.整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。 5.穿刺物及时标记、送检、处理。 6.及时书写穿刺记录。注意事项： 1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝 先兆者，禁忌穿刺。 2.严格执行无菌操作，以免发生感染。 3.穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重 新进针。 4.腰穿失败的主要原因通常是患者的体位没有摆好，

12、患者最好以左膝胸位侧卧于硬板床上， 以使椎间隙暴露充分。 5.流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出 血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤 出血则各管颜色依次变淡。 6.怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高 者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝。 7.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 8.鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽， 用脑脊液不断

13、稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10 分钟以上。 9.如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。 可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗阻。 令助手用手掌或握拳深压患者腹部，可见脑 脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速 下降。 说明穿刺针头确实在椎管内。 如压腹试验时压力不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性。说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻， 或针头不在椎管内。腰穿针与测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。 10.如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎肯试验）。压颈试验前应先做压腹试验。 在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15 秒；然后再压迫另

14、一侧，最后同时按压双 侧颈静脉； 正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高40mmH2O 以上，解除压迫后1020 秒迅 速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅。称为压颈试验阴性。 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上 升，放松后又缓慢下降，示有不完全梗阻。这两种情况称为压颈试验阳性。 如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦闭 塞。 凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。 最严重的并发症-脑疝 最常见的并发症-腰穿后头痛 最常见的风险-腰穿失败 第三节 神经系统查体 1、一般情况 1、 意识状态：觉醒程度：清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（浅-中-深） 意识内容：意识模糊：注意力减退，定向障碍，情感淡 漠，思睡。对光、声、痛有反应。 谵妄状态：注意涣散，定向障碍，言语增多， 伴觉醒-睡眠紊乱，有错觉与幻觉，甚至有 攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天 减轻。特殊类型： 闭锁综合征？ 植物状态？ 去大脑皮质状态手在上 去脑强直状态手在下 最小意识状态： （1）遵从简单的指令 （2）不管正确性如何可以用姿势或语言来回 答是或否 （3）可被理解的语言 （4）有目的行为包括偶然出现的与环境刺激 有关的动作与情绪反