医院感染管理工作制度Word文档格式.docx

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　　4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测应每锅进行，并详细记录。

化学监测应对每个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。

预真空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行B-D试验。

生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；

对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

干烤箱进行工艺监测和生物监测，发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。

　　5、环氧乙烷气体灭菌：

必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。

　　6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度。

　　7、使用中的消毒剂、灭菌剂：

应进行生物监测和化学监测。

（1）生物监测：

消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤l00cfu/ml，不得检出致病性微生物；

灭菌剂：

每月监测一次，不得检出任何微生物。

（2）化学监测：

应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒液每日进行监测（试纸）；

灭菌剂，如戊二醛每周监测（试纸）。

　　8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。

　　9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。

　　10、合理使用抗菌药物，l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测，药剂科、感染管理科有计划地进行调整、分析并提出建议。

　　11、感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。

　　12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。

（二）控制措施

　　1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。

　　2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。

　　3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

　　4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

　　5、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

　　6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

　　7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。

　　8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

三、医院感染管理培训制度

（一）目的

　　1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

　　2、提高医护人员预防意识。

　　3、更新有关预防医院感染的知识。

（二）培训人员

　　1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。

　　2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。

　　（三）培训时间

　　1、监测员每年l～2次。

　　2、医护人员及其他人员每年1次。

　　3、遇有新知识、新问题随时进行培训。

　　（四）培训内容

　　1、有关卫生部门的法规、制度。

　　2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

　　3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

　　4、微生物与医院感染。

　　5、有关的新业务、新知识。

　　6、正确洗手、采样方法和注意事项。

　　7、预防医院感染的重要性。

　　8、监测中的问题与注意事项。

　　9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。

　　10、医疗废弃物的处理。

　　（五）培训方法

　　1、请有关专家讲课。

　　2、研讨会。

　　3、试卷问答。

　　4、举办学习班，由医院感染委员会的委员及医院感染管理科成员进行讲课。

　　5、利用医院感染简讯，将一些新知识和其他医院的经验介绍给医护人员。

四、医院感染监测报告制度

　　1、住院患者发生一般院内感染时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

　　2、科室监测护士每月1日将上月抗生素使用情况调查表交医院感染管理科；

医院感染病例登记表每月与医院感染管理科进行核对。

《医院感染管理工作手册》每季度交医院感染管理科检查。

　　3、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。

　　4、医院感染管理科每月汇总分析报院领导及送相关科室。

　　5、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，同时报主管院长，通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。

　　6、医院感染漏报率超过20％，按医院有关规定进行处理。

五、抗生素应用管理制度

　　1、医院药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。

　　2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

　　3、检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。

　　4、1临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部感染应送厌氧菌培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。

　　5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

　　6、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

六、医务人员职业防护制度

（一）标准预防

　　认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

其基本特点为：

　　1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

　　2、强调双向防护，既防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至患者。

　　3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

（二）标准预防的措施

　　1、洗手：

接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；

遇有下列情况必须立即洗手：

①摘除手套后；

②接触患者前后；

③可能污染环境或传染其他人时。

　　2、戴手套：

接触患者的上述物质及其污染物品时，接触患者黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；

对同一患者既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

　　3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

　　4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。

　　5、污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。

　　6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

　　7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

　　8、污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。

　　（三）医护人员的防护要求

　　1、基本防护

（1）防护对象：

在医院中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。

（2）着装要求：

工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

　　2、加强防护

进行体液或可疑污染物操作的医护人员；

传染病流行期的发热门诊的工作人员；

严重急性呼吸系统综合征（SARS）病区的工作人员；

转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品。

　　①隔离衣：

进入传染病区时。

　　②防护镜：

有体液或其他污染物喷溅的操作时。

　　③口罩：

　　④手套：

操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。

　　⑤面罩：

有可能被患者的体液碛溅时。

　　⑥鞋套：

　　3、严密防护

进行有创操作，如给SARS患者进行气管插管、切开吸痰等操作的医务人员。

（2）要求：

在加强防护的基础上，应使用面罩。

七、医院职工预防医院感染的防护制度

（一）原则

（二）措施

　　1、职工的自我防护

（1）医护人员诊治、护理患者时衣帽整齐，为保证无菌或防止交叉感染必须戴口罩。

（2）为防止血液、体液等可能造成交叉感染，操作时必须按程序使用防护用具，如口罩、手套、防护镜、隔离衣等。

　　（3）搬运救护外伤出血患者时除戴口罩、手套外还应穿防水隔离衣。

　　（4）使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护，以免造成烧伤、灼伤等。

　　（5）疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。

　　（6）医护人员操作前后必须洗手或消毒。

　　（7）对垃圾进行回收的工作人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。

　　2、接种疫苗的规定

（1）凡是新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝七项，化验结果全部阴性者应持化验结果到预防保健科接种乙肝疫苗。

（2）已接种过乙肝疫苗的工作人员，于接种后第5年复查乙型肝炎表面抗原（HbsAg），滴度低于10者持化验单到预防保健科接种乙肝疫苗。

　　（3）为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；

必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。

　　3、预防感染的紧急处理措施

（1）医护人员在手术、注射中不慎接触澳抗阳性患者血清后应立即采取抗感染措施：

　　①局部消毒处理。

　　②24小时内注射乙肝高效免疫蛋白一支（400U），3—4周再加强注射一支（400U）。

　　③未接种过乙肝疫苗者由科室报医务科，经批准后在6小时内接种乙肝疫苗。

（2）本院员工在工作中不慎外伤，应立即转相关科室进行伤口处理并注射破伤风抗毒素一支（1500U）。

　　（3）本院员工如在医院公共食堂就餐后发生呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，应立即转肠道门诊诊治；

如群体发生消化道症状，应查明原因，切断传播途径。