肝胆外科诊疗指南Word文件下载.docx
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3)体征:
(1)肝肿大:
中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大,不规则、质硬、表面凹凸不平结节状,可有压痛。
(2)黄疸:
可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
(3)自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
(4)晚期出现腹水呈进行性增加,恶病质,黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
(5)其它肝实质损害的表现,如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查
1)实验室检查:
(1)肝功能:
多呈慢性肝功损害表现。
(2)甲胎蛋白(AFP)测定:
是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP肝癌诊断标准是:
①AFP≥400µ
g/L,排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等;
②AFP由低浓度逐渐升高,持续不降;
③AFP在中等水平200µ
g/L持续8周,阳性率70%左右。
(3)HBsAg多为阳性。
2)影像学检查:
(1)超声检查:
可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,能发现直径2cm或更小的病变。
(2)CT检查:
可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌,应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
碘油CT可提高小肝癌的诊断率。
(3)MRI:
对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像,显示这些管腔内有无癌栓。
(4)PET:
该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。
(5)肝血管造影:
选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节,结合AFP检测的阳性结果,常用于小肝癌的诊断,尤其是定位诊断。
3)其他检查:
(1)穿刺行针吸细胞学检查:
有确定诊断的意义,常在B声或CT引导下进行。
适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。
(2)电视腹腔镜检查或剖腹探查。
3.鉴别诊断
1)肝硬化:
病程发展缓慢。
超声波检查,血清AFP测定,有助于鉴别。
2)肝局灶性结节增生:
鉴别困难,病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助,必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。
3)继发性肝癌。
4)肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。
5)肝脓肿。
6)肝包虫病。
7)肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。
8)毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。
三、分型
1.按大体病理形态分为3型
1)结节型。
2)巨块型。
3)弥漫型。
2.按肿瘤大小分为:
1)微小肝癌:
直径≤2cm。
2)小肝癌:
直径>2cm,≤5cm。
3)大肝癌:
直径>5cm,≤10cm。
4)巨大肝癌:
直径>10cm。
3.原发性肝癌的组织病理分型:
1)肝细胞型:
最多见,是由肝细胞发生的癌。
2)胆管细胞型:
较少见,是由肝内胆管细胞发生的癌。
3)混合型:
最少见,具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。
【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会,1997):
1)Ⅰ期:
T1N0M0。
2)Ⅱ期:
T2N0M0。
3)ⅢA期:
T3N0M0。
4)ⅢB期:
T1N1M0,T2N1M0,T3N1M0。
5)ⅣA期:
T4N0M0,T4N1M0。
6)ⅣB期:
任何T,任何N,M1。
T-原发肿瘤
Tx:
原发肿瘤不能确定。
T0:
没有原发肿瘤证据。
T1:
单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。
T2:
单发肿瘤的最大直径≤2cm,有血管侵犯,或单发肿瘤直径>2cm,无血管侵犯,或多发肿瘤限于一叶,最大直径<2cm,无血管侵犯。
T3:
单发肿瘤直径>2cm,有血管侵犯,或多发肿瘤限于一叶,直径<2cm,有血管侵犯,或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径>2cm,有或无血管侵犯。
T4:
多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。
N-区域淋巴结
Nx:
区域淋巴结转移不能确定。
N0:
无区域淋巴结转移。
N1:
有区域淋巴结转移。
M-远处转移
M0无远处转移。
M1有远处转移。
四、治疗
1.非手术治疗
1)化疗:
目前常用药物为:
氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等,但疗效逊于肝动脉和(或)门静脉置泵(储药器)化疗,且毒副作用大,已较少使用。
也可行栓塞化疗。
2)放射治疗:
对于一般情况较好、肝功能尚好,不伴有肝硬化、黄疸、腹水,无脾功能亢进和食管静脉曲张,癌肿局限,尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者,可采用放射为主的综合治疗。
3)生物治疗:
主要是免疫治疗。
常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等。
4)中医中药治疗:
采取辩证施治、攻补兼施的方法。
为其它疗法的补充。
2.手术治疗
1)手术切除
(1)手术适应证:
病人情况良好,无严重心、肺、肾功能损害或障碍;
肝功能(Child)分级属A~B级;
无广泛肝外转移者;
肿瘤局限,有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。
(2)手术禁忌证:
有严重心、肺、肾功能障碍,无法耐受手术者;
肝功能失代偿,有明显黄疸、腹水者;
有广泛肝外转移性肿瘤。
(3)术前准备:
全面检查心、肺、肾功能。
常规胸片和食管吞钡检查,了解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张情况。
补充葡萄糖,维生素K等,增加肝脏的储备和耐受手术切除的能力。
对ALT异常超过正常两倍以上者应延长术前保肝治疗时间。
(4)手术切除方法:
规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除、肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除,不规则切除包括肿瘤剜出术、楔形切除术。
肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%,或硬化肝组织的50%,否则不易代偿。
小肝癌可距肿瘤2cm处行根治性局部肝切除术。
(5)术后并发症:
出血,肝功能衰竭,胸腔积液,膈下脓肿,上消化道出血,切口感染,切口裂开。
2)肝动脉或门静脉插管化疗:
经手术探查发现肿瘤已不能切除者;
或做为肿瘤姑息切除的后续治疗,可经胃网膜右动(静)脉或胃右动(静)脉作肝动脉(或门静脉)插管化疗。
3)肝动脉栓塞化疗(TACE):
经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗。
可以反复多次施行。
4)集束电极射频治疗、冷冻、微波治疗等。
5)局部无水酒精注射疗法:
在B超、CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。
适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者。
一般需重复数次。
6)肝移植(参阅第六章)。
附:
射频消融治疗
随着影象学和肿瘤生物学的研究和发展,近年在影象学引导下的肿瘤导向治疗得以迅速发展和普及,如超声引导下的酒精注射、微波、射频(Radio-frequency,RF)消融等。
其中射频消融治疗,由于射频发生装置及其电极的改进,使肿瘤的一次性毁损体积更大,对周围正常组织的损伤更小,可多点位同时治疗,大大地缩短了疗程,提高了疗效,减轻了患者的痛苦。
【适应证】不宜手术或各种原因未能手术切除者。
不愿手术或术后复发的小肝癌。
肝癌切除后有残存的小结节。
位于第一、第二肝门区或靠近下腔静脉的小肝癌。
TACE治疗效果欠佳者。
大肝癌肝功能正常,无黄疸及腹水者,配合肝动脉化疗栓塞疗效更佳。
转移性小肝癌,病灶不超过三个。
不愿接受手术治疗的肝血管瘤患者。
【禁忌证】重度黄疸及腹水者。
严重肝肾功能损害者。
巨大肝癌及弥漫性肝癌患者。
持续性发热及恶液质病人及伴有出血性疾病的病人。
安放心脏起搏器者。
孕妇。
【术前准备】
1.血常规、肝肾功能、凝血三项、胸片、心电图(注意有无高血压、心脏病、有无血液系统疾病病史)。
2.术前告知,谈话签字。
3.术前用药术前半小时肌注度冷丁50mg,非那根25mg。
4.术前建立静脉输液通路。
【技术要点】主要三种方法进行射频消融:
1.超声或CT引导下经皮穿刺射频消融。
2.腹腔镜射频消融。
3.开腹射频消融。
临床最常采用超声或CT引导下经皮穿刺射频治疗,这是一种微创技术,术前作B超、CT、MRI等精确定位。
在局麻或硬膜外麻下,局部皮肤切0.5~1.0cm之小切口,在超声或CT引导下经皮穿刺将一枚呈伞形分布的多极射频针插入肝癌瘤体内,并注意避开胆囊、大胆管及血管、胃肠,以免损伤;
由于温度迅速升高,蛋白质凝固,在针尖周围形成碳化,导电性下降,阻抗迅速升高,治疗范围下降,因而射频的能量应由小到大序贯治疗,开始能量为20~30w,每分钟升高10w,升高至90w时维持治疗,持续治疗后组织发生凝固坏死,阻抗则升高,计算机控制功率自动降低,阻抗升至最高,功率则降至最低,说明组织已彻底固化消融,即完成1次治疗。
【术后处理】严密观察生命体征。
避免剧烈活动。
抗感染、止血、护肝治疗。
【并发症及其处理】
1.发热是较常见的并发症,多发生在较大的肿瘤,抗感染对症处理。
1)吸收热。
2)感染热:
一般体温在38℃左右,亦有达39℃以上。
2.疼痛与消融刺激有关,在靠近肝表面尤其是靠近膈肌的肿瘤治疗时会引起明显的疼痛,并向右肩部放射,有时可持续数日,一般需对症处理。
3.肝功能损害主要是因肝脏组织毁损所致。
4.胆心反射是RFA治疗中常见并发症之一,术中用心电监护可及时发现,应即刻静注阿托品等药物救治。
5.气胸多见于肝膈面顶部的肿瘤,出现气胸时可胸腔穿刺或胸腔闭式引流。
6.消化道穿孔及胆瘘多为慢性穿孔,是较为严重的并发症,尤其是肿瘤靠近脏面时应谨慎,对于这种情况用腹腔镜引导下射频治疗,可避免发生。
第二节继发性肝癌
继发性肝癌(secondarylivercancer)又称转移性肝癌。
许多脏器的癌肿均可转移到肝,尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为多见。
此外,乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝脏。
1.临床表现常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现,也有部分病人出现了如消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块,甚至腹水和黄疸后,原发灶仍不易查出。
常无肝病病史。
血清AFP为阴性,检查肿瘤抗原系列CEA、CA-199等对寻找原发灶有一定帮助。
(1)超声:
可表现为低回声、高回声、或无回声,特征性表现是“牛眼症”。
(2)CT:
平扫时多呈低密度灶,有出血和钙化时呈较高密度,CT强化扫描时肝动脉期及门静脉期均强化或环形强化。
(3)MRI:
T1加权像呈低信号,T2加权像呈中高信号。
3)其他检查:
(1)肝穿刺行针吸细胞学检查:
有确定诊断意义,常在B超、CT引导下进行。
(2)电视腹腔镜探查或剖腹探查。
三、治疗
1.非手术治疗全身化疗;
放射治疗;
免疫治疗;
中医中药治疗。
2.手术治疗
1)手术切除:
手术切除仍是治疗转移肝癌最有效的方法,只要条件许可尽可能手术切除。
2)肝动脉栓塞化疗:
可使肝脏达到最高药物浓度,全身不良反应小,同时还可行肝动脉栓塞,增加化疗效果。
最常用的栓塞剂为碘化油。
3)其他治疗:
包括微波、射频、氩氦刀、冷冻和无水酒