新版医师注册及变更所需材料文档格式.docx

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《医疗、预防、保健机构医师聘用证明》一份

拟执业医疗、保健机构的《医疗机构执业许可证》副本复印件。

复印件

二、医师变更申报材料

1、医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。

9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；

考核或培训机构的证明另纸附上。

12.“执业范围”内容填写要求：

（1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。

执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。

（2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。

13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。

14.如填写内容较多，可另加附页。

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明

的问题

个

人

工

作

经

历

时间

单位

技术职务

证明人

注：

个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业

范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字：

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

执业地点：

印章

3.医师变更执业注册、多机构执业备案、取消执业备案申请表

仅申请变更

注册时填写

拟变更注册事项

申请变更注册理由

申请人签字：

原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构

名称1

地址

名称2（表格不够的可加行填写）

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构

单位

电话

拟执业所在卫生计生行政部门意见

4.备注

甘肃省医疗、预防、保健机构医师聘用证明

年龄

照片

起聘时间

执业级别（请打√）

执业医师

执业助理医师

执业类别（请按医师资格证所属打√）：

1.临床2.口腔3.中医4.公共卫生

执业范围（请按专业选取）：

1.临床类：

内科（含老年医学、传染病专业、心电图）外科（含运动医学、麻醉、骨科）

妇产科（含妇女保健）儿科（含儿童保健）眼耳鼻喉科皮肤病与性病精神卫生（含精神病专业、心理卫生）职业病（含放射病专业）医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图）医学检验、病理急救医学康复医学预防保健计划生育技术服务

2.口腔3.公共卫生4.中医（含中医、中西医结合、民族医）

现工作科室：

负责人签字或盖章：

执业机构名称（加盖公章）：

备注：

（注册机关名称）：

医师________，身份证号____________________，郑重承诺：

本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：

承诺日期：

附：

《医师执业注册管理办法》第六条规定：

有下列情形之一的，不予注册：

（一）不具有完全民事行为能力的；

（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；

（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；

（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；

（五）重新申请注册，经考核不合格的；

（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；

（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；

（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

（九）