中医内科主治医师考试讲义肝胆病症Word文档格式.docx

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　　要点三胁痛的诊断与类证鉴别——诊断依据

　　1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。

胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

　　2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

　　3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

　　要点三胁痛的诊断与类证鉴别—类证鉴别

　　胁痛与悬饮：

悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

　　要点四胁痛的辨证论治—辨证要点

　　1.首辨在气在血2.次辨属虚属实

　　胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关。

　　刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

　　2.次辨属虚属实

　　气滞、血瘀、湿热为实证。

病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。

　　阴血不足，脉络失养为虚证。

病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。

　　要点四胁痛的辨证论治—治疗原则

　　根据“通则不痛”的理论。

　　基本治则——疏肝和络止痛。

　　结合肝胆的生理特点，灵活运用。

　　实证——理气、活血、清利湿热；

　　虚证——补中寓通，滋阴养血柔肝。

　　疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。

　　1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；

　　2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。

　　要点四胁痛的辨证论治—证治分类

　　1.肝郁气滞

　　2.肝胆湿热

　　3.瘀血阻络

　　4.肝络失养

　　证候主症：

胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

　　治法：

疏肝理气。

　　代表方：

柴胡疏肝散加减。

　　常用药：

柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。

　　加减：

若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；

若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；

若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术。

胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。

口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

清热利湿。

龙胆泻肝汤加减。

龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。

1.兼见发热、黄疸——加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。

2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背——加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。

胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。

祛瘀通络。

血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。

　　复元活血汤：

柴胡栝楼根当归红花

　　甘草穿山甲大黄桃仁

1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛——加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。

2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。

胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

养阴柔肝。

一贯煎加减。

生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。

若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬等；

若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮等；

若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等。

　　要点五预防调护

　　1.胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防胁痛的发生有着要重的作用，注意避免过怒、过悲、过劳及过度紧张。

同时尤应注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘之品。

　　2.对于已患胁痛的病人，应注意起居有常，防止过劳。

　　【A1型题】

　　胁痛的基本治则是（　）

　　A.疏肝理气止痛

　　B.清热利湿止痛

　　C.祛瘀通络止痛

　　D.养阴柔肝止痛

　　E.疏肝和络止痛

【正确答案】E

　　【B型题】

　　A.血府逐瘀汤合鳖甲丸

　　B.一贯煎合金铃子散

　　C.复元活血汤合硝石矾石散

　　D.乌梅丸合大柴胡汤

　　E.龙胆泻肝汤合硝石矾石散

　　1.蛔虫阻滞胆道所致胁痛方选（　）

【正确答案】D

　　2.胁下积块、瘀阻肝络所致胁痛方选（　）

【正确答案】A

　　3.湿热砂石阻滞胆道所致胁痛方选（　）

黄　疸

　　要点一黄疸的概念

　　黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

　　黄疸病因病机示意图

　　要点二黄疸的病因病机

（一）黄疸的病因

　　外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦。

（二）黄疸的病机

　　基本病机—湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。

　　病位—脾、胃、肝、胆。

　　病理因素—湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。

　　湿邪既可从外感受，亦可自内而生。

如外感湿热疫毒，为湿从外受；

饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。

　　病理性质—以实为主，病久则正虚邪恋。

　　阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。

　　如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。

　　如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。

　　如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。

　　要点三　黄疸的诊断与类证鉴别——诊断依据

　　1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

　　2.常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。

　　3.常有外感湿热疫毒、内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

　　要点三黄疸的诊断与类证鉴别——类证鉴别

　　1.阳黄与阴黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。

急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

　　2.黄疸与萎黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；

其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；

其主症为身黄、目黄、小便黄。

萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。

其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。

　　要点四西医相关疾病的诊断与鉴别

（一）诊断

　　1.急性黄疸型肝炎

　　2.慢性肝炎

　　3.胆囊结石

（二）鉴别诊断

　　1.溶血性黄疸

　　急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网织红细胞增多，血清总胆红素（TBIL）＜85μmol/L，结合胆红素（DBIL）＜35%，粪色深，粪中尿胆原增加。

　　2.肝细胞性黄疸

　　黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，可有肝区隐痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素（TBIL）＜170μmol/L，结合胆红素（DBIL）＞35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。

　　3.阻塞性黄疸

　　结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，癌肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素（TBIL）＞170μmol/L，结合胆红素（DBIL）＞35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升。

　　要点五　黄疸的辨证论治——辨证要点—YJZ总结

　　1.首辨阳黄、阴黄。

2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。

3.辨阴黄之病因。

4.辨黄疸病势轻重。

　　阳黄——黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。

　　阴黄——黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

　　2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。

　　阳黄热重——黄疸鲜明，发热口渴，苔黄腻，脉弦数。

　　阳黄湿重——黄疸不如热重者鲜明，身热不扬，口黏，苔白腻，脉濡缓。

　　阳黄胆腑郁热——黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退或寒热往来。

　　阳黄疫毒炽盛——病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

　　3.辨阴黄之病因

　　寒湿阻遏——黄疸晦暗如烟熏，脘腹闷胀，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

　　脾虚湿滞——黄疸色黄不泽，肢软乏力，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

　　4.辨黄疸病势轻重

　　如黄疸逐渐加深，提示病情加重；

　　黄疸逐渐变浅，表明病情好转。

　　黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证、病轻；

　　黄疸晦滞，烦躁不安，为逆证、病重。

　　要点五　黄疸的辨证论治——治疗原则

　　治疗大法——化湿邪，利小便。

化湿可以退黄。

利小便，通过淡渗利湿，达到退黄的目的。

　　湿热——清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄。

急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主。

　　寒湿——健脾温化。

阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

　　要点五黄疸的辨证论治——证治分类

　　阳黄

　　1.热重于湿

　　2.湿重于热

　　3.胆腑郁热

　　4.疫毒炽盛（急黄）

　　阴黄黄疸消退后7.湿热留恋

　　5.寒湿阻遏8.肝脾不调

　　6.脾虚湿滞9.气滞血瘀

　　阳黄——1.热重于湿

身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

清热通腑，利湿退黄。

茵陈蒿汤加减。

（茵陈、山栀、大黄）

茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。

1.如胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛。

2.如热毒内盛，心烦懊恼，加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用。

3.如恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。

　　阳黄——2.湿重于热

身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食