护理疑难病例讨论记录xWord格式.docx

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入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。

患者于2011-10-2122：

16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。

心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。

遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。

现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。

右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：

5×

6cm2；

右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：

1×

2cm2。

于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。

病例汇报完毕。

。

针对该病人有哪些护理诊断？

护士1：

该患者的护理诊断如下：

1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险

2、低效型呼吸型态

3、营养失调低于机体需要量

4、有深静脉导管感染的危险

5、有造瘘口感染的危险

6、有下肢静脉血栓形成的危险

针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？

护士2：

1、应用气垫床预防。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。

病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？

护士3：

1、床头抬高30°

～50°

，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳

嗽排痰。

嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。

3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。

4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。

为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？

护士4：

1、保持深静脉置管固定，以免脱出。

2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；

避免导管扭曲、打折。

3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。

4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；

肝素帽每周更换一次。

以预防导管性感染。

患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？

护士5：

1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。

2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。

3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口

周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？

护士6：

1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。

3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。

如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。

大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。

该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？

护士7：

1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。

2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。

4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。

请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？

神经内科护士长：

1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以

防跌伤。

2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。

背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。

3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。

4、吸氧，必要时加大氧流量。

5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。

6、严密观察病情变化：

神志、瞳孔、生命体征等。

泌尿外科护士长：

1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成

感染。

3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造

瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。

每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。

胸心血管外科护士长：

长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出，

容易形成坠积性肺炎。

针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。

加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央（由外向内）由下向上有节奏地叩击背部。

腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。

2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。

3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。

循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。

4、呼吸要深长而缓慢。

用鼻子吸气。

ICU护士长：

1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。

在吸痰前我们要用

0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。

吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。

2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气

管插管被过度插入或被拔出。

3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽

出。

骨科护士长：

高位截瘫病人的并发症有：

坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。

瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：

髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。

人体各大关节的功能位分别为：

（1）肩关节：

外展45°

，前屈30°

，外旋15°

（2）肘关节：

屈曲90°

（3）腕关节：

背屈20°

～30°

（4）髋关节：

前屈15°

～20°

，外展10°

，外旋5°

～10°

（5）膝关节：

屈曲5°

或伸直180°

（6）踝关节：

根据情况可屈曲5°

在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。

为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。

1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。

方法：

直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝关节的功能锻炼，踝屈伸及踝旋转锻炼。

活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。

在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。

同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。

另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；

嘱病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；

嘱病人戒烟及避免被动吸烟。

肿瘤科护士长：

1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。

2、置管处要定时换药，避免感染。

3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。

4、正确的冲封管，避免导管堵塞。

5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。

本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。

希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。