急性毛细支气管炎诊疗的指南Word文档格式.docx

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（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。

（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72小时，病程一般约为1～2周。

2.体征

（1）体格检查发现呼吸浅而快，60～80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；

心率加快，可达150～200次/分。

（2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。

肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。

（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。

（4）其他症状包括：

轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。

3.辅助检查

（1）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。

（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。

（3）X线胸部检查：

大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。

10%的病例出现肺不张。

（4）肺功能：

RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍。

（5）血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。

典型病儿可显示PaO2下降和PaCO2正常或增高。

pH值与疾病严重性相关。

病情较重者可有代谢性酸中毒，由于通气/灌流（V/Q）不均而出现低氧血症。

严重者可发生I型或II型呼吸衰竭。

【鉴别诊断】

根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。

1．儿童哮喘

婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。

毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。

2．原发型肺结核

常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。

3．其他疾病

如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。

【治疗】

1.一般治疗

（1）护理：

①合理衣着，避免受凉；

加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60％为宜；

注意隔离，以防交叉感染。

②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。

咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。

（2）营养管理：

由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。

总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；

总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。

根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；

注意适当补充白开水。

（3）其他一般治疗：

①氧疗：

重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。

②重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。

一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。

③注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。

但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。

2.对症治疗

（1）喘憋的治疗：

①喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。

缺氧明显时最好雾化给氧。

②使用高渗盐水（3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿，减轻喘憋症状，用法：

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2岁，2～4ml/次，轻症患儿每日3～4次，直至出院，重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日3～4次，直至出院；

③射流雾化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，用法：

每次3ml，每日1～2次。

⑤喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛（>

2岁患儿使用），一般口服，每次1mg/kg，每日2次；

或口服扑尔敏（≤2岁使用）。

烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。

（2）解痉平喘：

①使用支气管扩张剂如β2受体激动剂（首选吸入应用）、抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。

硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。

②雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用硫酸沙丁胺醇（万托林）或联合使用抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异丙托溴铵（爱全乐）。

（药物用量参考：

普米克令舒：

0.5mg～1mg/次，每日2次，或遵医嘱；

万托林：

2.5mg～5.0mg，每日3～4次，或遵医嘱，初始剂量以2.5mg为宜；

爱全乐：

6岁，250ug/次；

6～12岁，250ug～500ug/次）③喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙1～2mg/（kg·

d），或口服强的松1mg/（kg·

d），连用3～7天。

（3）频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆，每日2～3次，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。

（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。

3.抗病原体药物治疗

如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；

亦可试用α-干扰素肌注，但其疗效均不肯定。

支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。

4.生物制品治疗

重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kg·

d），连续3～5天，能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。

静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG相当，抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。

【并发症的处理】

1.对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。

2.并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。

3.合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。

4.合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。

5.合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。

【分级及诊治指引】

分级

责任医生

生命体征（血压、呼吸、心率、体温）

休克、DIC

心肌炎

心力衰竭

呼吸衰竭

中毒性肠麻痹

中毒性脑病

抗利尿激素异常分泌综合征

并存症（基础疾病）

Ⅰ级

专科三线医生+ICU

不稳定

有

Ⅱ级

专科三线医生

（副主任或主任医师）

无

Ⅲ级

二线医生

（主治或副主任医师）

稳定

Ⅳ级

一线医生

（住院或主治医生）

【入院标准】患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：

1.呼吸空气条件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫绀；

2.呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；

3.呼吸困难；

胸壁吸气性凹陷、鼻扇；

4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；

5.持续高热3～5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；

6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；

7.拒食或并有脱水征；

【特殊危重指征】

1.吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；

2.休克（或）意识障碍；

3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；

4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。

【会诊标准】

1.呼吸科请他科会诊的情况：

（1）出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫绀等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU会诊；

（2）出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绀及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊；

（3）出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；

（4）出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊；

（5）出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常时可请内分泌科会诊；

（6）出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科会诊。

2.其他专科请呼吸科会诊的情况：

出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制不佳等情况时可请呼吸科会诊。

【谈话要点】

患儿入院时、病情出现I、II级重症情况时、进行重大操作、检查、治疗如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。

1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。

微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛而发生梗阻而发生肺不张或肺气肿，抵抗力低下的患儿可合并细菌感染。

病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，必要时需要机械通气、生命支持等治疗。

2、血常规、CRP、大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学是必须的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT、头颅CT或MRI、腹部立位片、抗利尿激素、胸水细胞学及病原学等检查。

3、毛细支气管炎的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。

4、毛细支气管炎的治疗主要是止咳、平喘、化痰，促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、IVIG、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。

5、毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸、循环衰竭、心功能衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危险，希望家长理解并给予支持配合。

6、无并存症的毛细支气管炎预后较好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持续1～2周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键，一旦出现合并症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。

7、交代毛细支气管炎预计治疗费用及住院天数。

【出院标准】

1.咳喘症状缓解，体温正常超过72小时。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的