肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗PPT资料.pptPPT资料.ppt

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15%发生有症状的VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVT50%尸检发现VTE,流行病学,肿瘤类型与VTE,LevitanN,etal.Medicine1999;

78:

285,流行病学,癌症合并VTE死亡率大幅升高,LevitanN,etal.Medicine1999;

285,临床表现,影像学诊断,ASCO指南:

术后VTE的预防,所有肿瘤患者术后，应考虑预防患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防预防至少持续至术后710天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周,抗凝禁忌,NCCN-2010ASCO-2007,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,肿瘤相关VTE治疗,NCCN-2010ASCO-2007,非药物性,间断式气囊静脉压迫（IPC）,弹力袜,Inferior腔静脉过滤器,药物,普通肝素（UH）,低分子量肝素（LMWH）,口服抗凝剂,介入治疗,肿瘤相关VTE治疗,VTE治疗推荐1,确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至INR在23之间,VTE治疗推荐2,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗,VTE治疗推荐3,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：

近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,VTE治疗推荐4,MALT的研究设计,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;

23:

2130-5,302名无治疗实体恶性肿瘤患者,*第1和2周:

每天2次0.4mL如70kg第3到6周:

相同剂量每天1次,那屈肝素（n=148）*,安慰剂（n=154）,死亡率,循证依据无VTE肿瘤患者生存期的延长：

MALT研究中的肿瘤类型,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;

2130-5,对于平均寿命6个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;

2130-5,生存,p=.010,随机化后时间（月）,低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;

2130-5,顺铂+吉西他滨+那屈肝素0.3mLod（n=34）2.顺铂+吉西他滨（n=33）,IcliFetal.ProcAmSocClinicalOncol2003;

22:

286,生存率,病情进展时间,低分子肝素延长无VTE晚期胰腺癌患者生存期,化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究,研究对象发生远处转移或局部进展的肿瘤患者肺癌乳腺癌胃肠道肿瘤（胃、结肠、直肠、胰腺）卵巢癌头&

颈部肿瘤ECOG功能状态=2（能下床活动患者）研究排除进行辅助化疗或新辅助化疗的患者,2009年theLancet,1166例接受化疗的肿瘤患者,安慰剂,随机化*1:

2,那屈肝素3800IU（0,4ml）OD,从化疗起始日（第1轮化疗或新疗程）计划贯穿整个化疗过程或最高持续4个月,4个月时进行疗效分析&

随访1年,*那屈肝素组每随机入选2名患者，安慰剂组入选1名患者,安慰剂对照、双盲、多中心、基于临床结果的研究,化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究设计,化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究:

那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险,2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者（那屈肝素组4.0%（7/199），安慰剂组8.8（7/80）。

NNT=22.7）NNT（有序治疗例数）=22.7:

每治疗22.7个肺癌患者可减少1例肺栓塞风险,事件发生率,P=0.033,P=0.177,P=NS,总结,减少不良事件提高患者生存质量,肺血栓栓塞（PE）诊断与治疗,术后2周为VTE高发期多数无明显临床症状DVT出现后3-7天为PE高发期5-10%的症状性PE可在1h内发生休克或死亡，另有50%患者可出现右心功能受损征象80%患者在PE发生后28天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或肺动脉高压,病理生理,病理生理,30-50%肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,临床表现,肺梗塞三联征咯血呼吸困难胸痛临床中并不常见仅在不到20%的患者中存在,临床表现,影像学胸片CTPA肺通气血流灌注超声心动图肺动脉造影磁共振血管成像MRA,实验室检测血常规凝血功能D-dimer血气分析心电图肌钙蛋白T升高脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高,诊断评估方法,胸片,Hamptonshump征,Westermark征,仅少数患者可观察到这两种征象,胸片,心电图,心动过速或非特异性的ST/T改变急性肺心病或右心劳损波形肺性P波或II导联T波高尖电轴右偏右束支传导阻滞,超声心动图,PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化,右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大,血液学检查,WBC部分患者WBC可高达20,000109/LHgb/Hct一般不影响血红蛋白含量BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标协助判断PE患者的危险度分层,D-dimer,纤维蛋白降解产物，循环半衰期4-6小时诊断PE敏感度92%100%，特异度40%43%手术、外伤、急性心梗时也增高主要价值在于排除PE低度可疑患者首选血浆D-二聚体测定，若低于500g/L可排除APTE高度可疑APTE无论血浆D-二聚体检测结果如何，均需CT肺动脉造影等重要评价检查,肺通气灌注显像,Tc-99m标记的溶液或碳微颗粒正常可基本排除PE1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如结合高度可疑临床表现可基本诊断PE放射暴露量较螺旋CT少,CT肺动脉造影（CTA）,临床确诊PE的最常用方法,CT肺动脉造影,确定血栓栓塞位置和负荷评价对右心功能的影响,CT肺动脉造影,优点快速可确诊敏感性和特异性较高可评价右心功能缺点射线量大对比剂肾病确定段及亚段动脉水平栓塞情况较困难,肺动脉造影,诊断金标准表现为血流截断或充盈缺损急性PE中有一定风险右心衰或出血应用较少,危险程度分级,EHJguideline2008,肺栓塞治疗,溶栓适应征,溶栓禁忌征,急性肺栓塞溶栓给药策略,溶栓疗效观察指标,呼吸困难好转HR减慢，BP升高，脉压增宽动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回落心电图提示急性右室扩张表现好转超声心动图表现D-dimer水平显著提高,荆志成等.中华医学杂志.2004;

84:

1932-1934.,抗凝治疗,对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键措施临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗,抗凝治疗,周末住院的PE患者预后差于周中住院患者主要原因为启动抗凝治疗的时间延后,Circulation.2009;

119:

962-968,周末住院,周中住院,抗凝治疗-华法林,维生素K拮抗剂-华法林的应用问题,抗凝治疗-普通肝素,起效快半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者（CrCl30ml/min）孕妇肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高需要监测aPTT,抗凝治疗-低分子量肝素,分子量4000-5000kDa根据体重给药严重肾功能不全（CrCl30ml/min）治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能,腔静脉滤器适应征,抗凝治疗禁忌抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划CNS外科手术严重血小板减少症抗凝失败即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展肝素引起的血小板减少症术前准备拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者,JVascIntervRadiol.2006;

17:

44959.,急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识,中华内科杂志.2010;

49:

74-81,小结,PE为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死诊断主要依赖D-dimer水平和影像学检查重视使用PE诊断危险评估-根据右心功能而不是血栓面积来评估PE危险度重视治疗策略规范-高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗,非住院患者抗凝预防推荐,高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：

腹部或骨盆手术后患者有VTE既往史的外科肿瘤患者含下列危险因素麻醉时间2小时晚期癌症卧床休息4天患者年龄60岁,住院卧床抗凝预防推荐,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4天），应进行预防性抗凝。

预防性抗凝应贯穿整个住院期间成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌,诊断评估方法,