浙江省医保管理相关核心制度Word下载.docx

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7、负责管理失业保险手续办理。

8、负责商业保险有关工作。

9、负责生育保险有关工作和员工筹划生育审核报销。

10、负责管理全院在职职工、退休职工医疗保险有关工作。

11、自觉遵守院内各项规章制度。

12、积极响应医院号召，参加医院各种会议和活动。

13、热情服务，周到细致，耐心解答患者问题，礼貌待人。

14、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

15、做好对院内各科室培训沟通工作，使医院内体系无缝连接平稳运营。

浙江省医保管理工作制度

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效医疗环境。

3、严格执行浙江省基本医疗保险药物目录、诊断项目、医疗服务设施原则，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊断中，凡需提供超基本医疗保险支付范畴医疗服务，需由参保人员承担费时，必要事先征得病人或家属批准并签字。

未征得病人允许，擅自使用目录外药物及诊断项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉解决。

5、严格掌握各种大型仪器设备检查和治疗原则，需要检查大型仪器设备病人，按医保规定办理有关手续，由医教科审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人入、出院原则。

医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范畴病人列入医保基金支付。

对新入院医保病人，应告知病人必要在24小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及有关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不涉及治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。

病人需转院治疗，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格按照《浙江省医疗收费原则》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名录。

10、特检特治审核表或关于检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范畴医疗费用控制在其医疗总费用5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用30%以内。

自费药物占参保人员总药物费用10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《浙江省基本医疗保险药物目》及《医保考核》关于备药率规定，依照医院实际状况配备好医保目录内中、西药物，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，涉及药物商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病）不超过一种月量，并应在处方上注明疾病名称。

患者出院带药，与病情有关药物不超过半个月量，辅助用药限带普通剂量原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。

治疗项目不属于出院带药范畴。

4、医保病人规定处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供以便。

5、医务人员应熟悉《药物目录》关于内容，对控制用药应严格《药物目录》规定适应症使用。

使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5天。

门诊病人使用营养类药物一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，禁止开变相复方（二味或二味饮片）

7、特殊病种病人门诊检查、用药必要查看由医保中心核准特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准检查、用药范畴，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。

三、费用结算管理

1、严格按《临海市区城乡职工基本医疗保险定费用结算试行办法》关于规定，准时上报核对无误有费用结算《申报表》，规定各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人寻常刷卡就医和出院结账过程中，如浮现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据对的性。

3、门诊人次计算原则：

同一手册编码一天内多次刷卡，只算一种人次；

住院人次计算原则：

同一手册编码十天内以相似病种再次刷卡住院，算一种人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不容许采用输入保障号操作。

刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才干把卡取出来，药物输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必要查看由医保中心核准特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准检查、用药范畴，和超过治疗卡有效期。

绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。

一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要拟定所有项目所有录入完毕，并核对无误后才干办理出院手续，以保证上传数据完整对的。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，禁止擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合伙医疗管理参保人员发生住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、注重信息管理系统开发和建设，医保新政策出台时，按统一规定及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务

2、要妥善维护医保中心提供终端软件，不得浮现人为因素导致数据篡改、丢失或设备损坏。

医保系统浮现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统正常运营。

3、每天检查圈存转发和上传下载进程与否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载时间间隔不能设立太长（普通为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。

禁止修改数据库中索引和触发器。

5、每月对账产生不符时，数据修改要依照发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，禁止添加就医流水。

为了更好开展该项工作，市医保中心规定定点医疗机构在完善内部管理制度同步，在制度规定中必要具备如下内容：

一、减少参保人员个人承担管理办法。

含诱导参保病人使用全自费项目、将统筹支付项目由参保人员自费，在医保支付系统外收全自费项目等方面管理办法。

二、控制药物费用占医疗总费用比例办法。

三、控制自费药物占医疗总费用比例办法。

四、医保目录内药物备药率及使用率管理办法。

五、杜绝冒名顶替就医、挂床住院、分解住院状况管理办法。

六、杜绝推诿重症病人、或过度减少基本医疗水平管理办法。

七、超剂量开药管理办法。

八、建立按季度向医院各（病房）科室通报执行医疗保险政策状况制度。

九、合理使用大型设备检查、治疗、贵重药物内部管理制度。

信息科工作制度

一、在院长领导下，逐渐健全医院信息管理，负责病案、医疗记录、计算机中心、收费处、出入院结算处、图书馆、机关各室微机、网站管理工作，进行信息资源开发和信息技术应用。

二、对所属各部门要建立完善岗位责任制和严格工作制度和请示报告制度，工作有筹划、有贯彻、有检查。

三、定期组织政治、业务学习．统一结识，协调一致，不断提高业务水平，以适应当代医院管理需要。

四、定期组织督促、检查全院各科室、各部门计算机使用与管理工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。

五、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。

六、组织医院病案管理委员会会议，协同做好病案质量把关工作。

七、督促记录室完毕各项卫生记录资料及报表，做好记录资料分析、运用及反馈。

八、经常检查、督促下属各部门，保证各项制度和各类人员职责贯彻。

按照国家关于规定，做好信息保密工作。

医院医保管理制度

一、成立院内医保管理领导小组，负责本院医保服务工作统一领导，检查院内医保工作制度执行状况。

二、认真组织全院员工学习医保政策，坚持“以病人为中心”服务准则，热心为参保人员服务，实行首诊负责制和因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。

三、本院员工在为参保人员提供医疗服务时，应认真核对就诊人员医疗保险专用病历卡及医疗保险卡.（IC卡）。

四、严格遵守药物处方限量管理规定。

并依照《处方管理办法（试行）》规定保存医保处方备查。

五、收治住院病人应严格掌握住院原则，并按因病施治原则进行治疗，住院期间所有医药费必要进入住院费用合计，刷卡结算。

不得挂名住院，转嫁住院，分解住院和伪造住院。

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六、尊重参保人员对就医费用知情权，使用自费药物或自费诊断服务项目时，在非紧急状况下，应事先征求本人或家属批准，并为住院病人提供每日医疗费用清单。

七、加强医院内药物管理，保证为参保人员提供优质有效药物，保证参保职工用药安全。

八、严格执行国家、省、市关于药物和医疗收费政策和价格规定，不擅立收费项目、分解收费、超原则收费和重复收费。

九、全院员工必要严格执行上述制度，违者一经查实，严惩不贷。

医保管理制度

我院依照医保有关政策制定如下管理制度：

一、对医保患者要验证卡、证、人。

二、定期对在院患者进行查房，并有记录。

三、应严格掌握出入院原则，实行宿床制，凡符合住院原则患者住院期间每日24小时必要住院。

四、住院期间医疗卡必要交医院管理。

医疗证患者随身携带，不准交未住院医疗卡、证放医院管理。

五、建立会诊制度，控制收治患者转院质量。

六、医保患者住院必要使用专用处方及专用审批单据，要漏项填写，防止简化缺项。

所有处方必要经患者本人及家属签字。

七、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。

八、如有运用参保患者名义为自己或她人开药、检查治疗，经查清核算后将进行惩罚，并取消医保处方权。

九、禁止串换药物、串换诊断项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

十、禁止误导消费、开大处方、重复检查。

以上规定各医务人员必要严格遵守，根据《东港市职工基本医疗保险定点医疗机构服务合同》保证我院医疗保险工作对的顺利进行。

质量控制科工作制度

一、依照医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制原则，对基本质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实行全面质量管理。

二、定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目的实现状况，保证医院质量管理体系有效运营。

三、随时协调医院各部门、科室质量管理体系运营，督查科室质量管理小组活动。

四、参加医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环