住院超过30天患者管理记录文本本文档格式.docx

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4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

4．5．7．5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

（★）

【Ｃ】

1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3．有主管部门监管。

【Ｂ】符合“C”，并：

主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

某某医院

文件编号:

主题内容

五、医疗质量管理相关制度

生效日期：

20140001

文件名称

住院超过30天的患者管理与评价制度

修订日期：

20140025

管理部门

医务部

适用对象

临床医技各科室

一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，切实减轻群众就医的经济负担，提高医疗服务效能，特制定本制度。

二、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。

三、临床各科室对住院时间超过30天患者，科室应进行严格的监控和管理，组织专项大查房；

对住院时间超过30天患者，科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务部、质控科或其他专业医师参与。

讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。

四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：

患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。

涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报质控科。

五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。

必要时上级医师参与沟通。

六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须将《住院时间超过30天的患者专项管理登记表》（新病历系统中）上报质控科、并打印出一份放入《住院超过30天患者管理记录本》存档。

七、质控科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。

八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行专项通报并反馈。

九、质控科每半年对各科室出现的住院时间超过30天患者的情况进行半年分析、汇总。

年底对存在突出问题的，将结合年度综合目标进行考核处理。

住院时间超过30天患者专项管理登记

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

入院时间

上报时间

住院天数

类别

入院诊断

目前诊断

病情摘要与诊疗经过

科室讨论意见

原因分析

整改措施

病情评估

经治医师签字：

科主任签字：

说明：

待职能部门填写完毕后，科室以纸质版形式打印并保存1份。

住院时间超过30天的患者病例讨论记录

除病例一般情况、原因分析、整改措施、科室讨论意见、各项评估等内容外。

还应讨论影响住院时间主要因素，包括：

一、医源性因素：

1、诊疗、护理质量因素；

2、有无过度诊疗现象；

3、有无医源性并发症；

4、有无医源性故意拖延住院时间因素；

5、其它延长住院时间因素

二、非医源性因素：

1、病人、病情因素；

2、社会因素

三、疑难病人多学科会诊情况。

住院时间超过30天患者检查督导及专项通报

1、住院时间超过30天的患者检查督导评价表（试行）

患者姓名

性别

年龄

住院号

检查监督项目

大

查

房

30

分

检查要点

扣分标准

扣分及理由

1.是否作为大查房重点。

2.主任（副主任）医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。

了解病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当。

重新病情评估或确认、调整诊疗方案或确认，解决诊疗中的疑难问题，介绍国内外的新进展。

3.检查医疗护理工作，包括病历书写、检查检验等，从中了解医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正。

4.结合病人实际，针对性教学，可适当对经治医师提问，针对病史、查体、诊断、治疗中的问题，可以提问最新诊断标准，治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题。

对回答不完全者，予以纠正、补充，体现新观点、新进展。

1.未作为大查房重点，扣30分

2.未询问病情及查体每项扣2分

3.未检查医疗、护理工作，每项扣2分

4.查房无病情评估或确认扣3分；

评估内容不全面，扣0.5~2分；

5、诊疗计划未调整或确认扣5分

6、查房医师未签字扣2分

7、非（副）主任医师或科主任查房扣10分

病例讨论

记录

20分

1.科室组织全科进行讨论，分析病情和长时间住院的原因。

继续住院原因；

2.讨论内容在住院超过30天患者管理记录本,中，并在病程记录中体现。

1.不讨论，扣10分

2.讨论内容不具体，扣5分

3.病程记录中无体现，扣5分。

4.无护士长参加讨论，扣5分

5.科室无讨论记录，扣5分

阶段小结

10分

1.阶段小结内容符合规范

（1）入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄；

（2）主诉、入院诊断、诊疗经过；

（3）目前情况、目前诊断；

（4）诊疗计划；

（5）医师签名。

2.交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

.不符合规范，缺一项，扣2分

医患沟通

情况

沟通内容：

1.长时间住院原因，继续住院原因

2.目前诊断情况、目前治疗效果

3.疾病发展、转归

4.医疗费用支付情况及可能需要费用情况

对病情沟通不充分，每缺一项扣5分

上报管理

1.是否及时上报

2.报告内容是否齐全（住院时间超过30天患者专项管理登记）是否空项

3.内容符合规范

1.未上报者扣20分

2.上报内容有缺陷或空项，每项扣2分

3.内容空洞或不规范每项扣2分

本评价表每项目扣分，到该项目总分值扣完为止。

2、住院时间超过30天患者检查情况专项通报