建筑节能专项验收申请表Word文档下载推荐.docx
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时间核定于年月日（上午□下午□）
监管机构负责人（签字）：
质监站分管领导（签字）：
备注：
此表一式三份（节能监管机构、工程质量监督站、建设单位各一份）
青海省海北州
建筑节能专项验收备案材料
工程名称：
建设单位：
（公章）
材料目录
1
建筑节能工程专项验收备案表
2
建筑节能工程专项验收资料核查记录表（附表一）
3
建筑节能分部工程质量验收记录表（附表二）
4
建筑节能专项验收报告
5
施工图审查合格书
6
建筑节能设计认定书
7
青海省建筑节能技术（产品）认定证书
8
设计单位建筑节能专项质量检查报告
9
施工单位建筑节能专项竣工报告
10
施工单位编制的建筑节能工程施工方案
11
监理单位建筑节能专项监理方案及实施细则
12
检测单位依法出具的真实有效的检测报告
（1）
建筑节能工程使用的主要建筑材料、设备和构配件的相关性能见证取样检测报告
（2）
围护结构的外墙节能构造和外门窗的气密性现场实体检测报告
（3）
围护结构的传热系数进行检测
（4）
建筑采暖、通风与空调、配电与照明系统节能性能的检测报告
13
验收组人员签署的建筑节能专项验收意见
14
15
法律、法规、规章规定的其它文件
附表一：
建筑节能工程专项验收资料核查记录表
工程名称
建设单位
项目负责人
设计单位
监理单位
施工单位
施工图审查单位
负责人
检测单位
其他参加验收人员
建筑节能分项验收资料清单
份数
合格
（齐全）
不合格
（不齐全）
核查人
设计、施工、监理等单位分别出具的专项质量合格文件
设计文件、图纸会审记录和设计变更文件
施工图审查合格书、建筑节能设计认定证书
建筑节能专项施工方案、施工工艺和技术交底
建筑节能专项监理方案及监理实施细则
建筑节能技术（产品）认定证书及进场复验报告
墙体节能工程技术档案资料及验收记录
幕墙节能工程技术档案资料及验收记录
门窗节能工程技术档案资料及验收记录
屋面节能工程技术档案资料及验收记录
地面节能工程技术档案资料及验收记录
采暖节能工程技术档案资料及验收记录
通风与空调节能工程技术档案资料及验收记录
空调与采暖系统的冷热源及管网节能工程资料及验收记录
配电与照明节能工程技术档案资料及验收记录
监测与控制节能工程技术档案资料及验收记录
隐蔽工程验收记录和相关图像资料
围护结构节能构造现场实体检验记录（传热系数检测报告）、外窗气密性现场检测报告、系统节能性能检测报告
风管及系统严密性检验记录、现场组装的组合式空调机组漏风量测试记录
设备单机试运转及调试、系统联合试运转与调试记录
观感质量综合检查记录
核查
结论
验收组组长
签字
附表二
结构类型/层数
工程地点
施工许可证号
分项工程
验收意见
验收组长
备注
墙体节能工程
幕墙节能工程
门窗节能工程
屋面节能工程
地面节能工程
采暖节能工程
通风与空调节能工程
空调与采暖系统的冷热源及管网节能工程
配电与照明节能工程
监测与控制节能工程
质量控制资料
外墙节能构造现场实体检验（传热系数检测）
外窗气密性现场实体检测
系统节能性能检测
节能工程
验收结论
（签章）
年月日
施工图
审查单位
建筑节能分部工程质量验收记录表
建筑节能专项验收备案表
说明
1、本表用电脑打印，相关人员签字部分用钢笔或碳素笔。
2、本表备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并提供原件核查。
3、本表一式两份，一份由建筑节能监管部门存档，一份由建设单位保存。
工程地址
建筑面积
m2
结构形式
建筑总高度
米
建筑层数
层
工程总造价
万元
开、竣工日期
建设工程规划许可证号
建筑工程施工许可证号
建筑节能设计认定书编号
参建主体
单位名称
联系电话
图审机构
检测机构
备案理由：
本工程已按照《民用建筑节能专项验收管理办法》规定进行了专项验收，条件具备，验收合格，备案文件齐全。
现报送有关文件，申请备案。
建设单位（公章）负责人签字
报送时间：
年月日
内容
验证情况
备注
专项验收备案文件清单
1、建筑节能工程专项验收资料核查记录表（附表一）
2、建筑节能分部工程质量验收记录表（附表二）
3、建筑节能专项验收报告
4、施工图审查合格书
5、建筑节能设计认定书
6、青海省建筑节能技术（产品）认定证书
7、设计单位建筑节能专项质量检查报告
8、施工单位建筑节能专项竣工报告
9、施工单位编制的建筑节能工程施工方案
10、监理单位建筑节能专项监理方案及实施细则
11、检测单位依法出具的真实有效的检测报告
（1）建筑节能工程使用的主要建筑材料、设备和构配件的相关性能见证取样检测报告
（2）围护结构的外墙节能构造和外门窗的气密性现场实体检测报告
（3）围护结构的传热系数进行检测
（4）建筑采暖、通风与空调、配电与照明系统节能性能的检测报告
12、验收组人员签署的建筑节能专项验收意见
13、建筑节能专项验收申请表
14、法律、法规、规章规定的其它文件
备案意见
本工程的建筑节能专项验收备案文件于年月日收讫，经验证文件齐全，准予备案。
备案编号：
监管部门负责人
经办人
日期
海北州建筑工程节能专项验收意见表表1
年月日
建筑面积（㎡）
层数
施工图设计号
墙体材料
墙体厚度
节能专项验收意见
建设单位意见
公章
设计单位意见
施工单位意见
监理单位意见
节能管理部门
节能备案机构
备案专用章
建筑工程节能专项验收意见表表2
保
温
做
法
外墙
保温形式
保温材料
厚度
传热系数
外窗
材料
阳台是否与居室分离
□是□否
气密性
水密性
抗风性
屋面
阳台下部芯板
是否采暖
地板
接触室外空气地板
不采暖地下室上部地板
楼梯间
是否有避风措施
地面
周边地面
非周边地面
供热类型
采暖系统是否分户控制
有热桥部位做法
勒脚
窗口
飘窗
阳台
檐口女儿墙
阁楼
挑檐
老虎窗
应用认定节能技术（产品）情况表3
技术
类别
技术产
品分类
品名称
生产单位
产品标识
编号
应用量
外
围
护
结
构
隔
热
技
术
产
品
墙体
保温
建筑门窗
及配件
防水材料
采暖
供热
节能
散热器
地热管
热表
塑料
管道
新能源
利用技术
其他
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