医疗机构登记备案项目申请书Word格式文档下载.docx

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本人签名

静脉用药调配中心设置申请表

地址

申请部门名称

联系人

联系电话

设置地点

总面积（m2）

调配设置部门

门诊调配有□无□住院调配有□无□

急诊调配有□无□其他调配有□无□

拟承担住院病人床位数（张）

拟调配输液总量（瓶、袋/年）

人员情况

负责人姓名

专业技术职称

药学专业技术人员总数

本科以上（人）

5年以上调配

（人）

副高以上药师

主管药师

药师

护理专业技术人员总数

本科以上

5年以上临床

副高以上护师

主管护师

护士

仪器、设备

生物安全柜

数量（台）

型号

生产企业

水平层流

净化台

洁净环境与条件

采风口周围30米内易造成的污染源无□有□

温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施无□有□

温度0C

相对湿度　％

抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）

营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）

各功能室

净化级别

一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准是□否□

二次更衣室是否达到万级标准是□否□

层流操作台是否达到百级标准是□否□

药品

储存

设置区域

冷藏区域无□有□阴凉区域无□有□常温区域无□有□

二级库面积（ｍ2）

相对湿度％

医疗机构设置申请意见

法定代表人（签字）

年月日

申请单位

保证

盖章（签字）

年月日

上级主管

部门意见

盖章（签字）

年月日

现场审核

评估部门意见

签字：

省级卫生计生行政

部门审核意见

审核人意见：

分管处室领导意见：

签字：

分管委领导核批：

医疗美容服务项目申报表请在□中划“√”

申报单位：

申报日期：

申请美容外科项目级别：

□一级□二级□三级□四级

医疗美容项目

主诊医师

相关专业及工作年限

美容外科

1．一级项目

（1）头面部：

□重唇修复术

□招风耳矫正术

□眉修整术

□眉提升术

□重睑成形术

□下睑袋矫正术

□内眦成形术

□隆鼻术

□鼻尖成形术

□隆鼻术后硅胶取出术

□鼻小柱及鼻孔成形术

□唇峰、薄唇增厚术

□唇珠美容术

□厚唇矫正术

□酒窝成形术

□唇系带成形术

□颞部填充术

□隆颏术

□颊脂肪垫去除术

（2）乳房、躯干：

□乳头内陷矫正术

□乳头乳晕缩小术

□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）

（3）会阴部：

□处女膜修补术

□阴蒂肥大缩小术

□小阴唇成形术

（4）其他：

□体表小肿瘤切除术

□瘢痕切除缝合术

□穿耳孔术

□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

□酒渣鼻切割术

□皮肤肿物切除术

□腋臭手术

□毛发移植术

□自体脂肪注射移植术

□皮肤扩张器技术

□A型肉毒毒素美容注射

2．二级项目

□隐耳矫正术

□杯状耳矫正术

□耳畸形矫正术

□菜花耳矫正术

□驼峰鼻矫正术

□鹰钩鼻矫正术

□鼻畸形矫正术

□鼻翼缺损修复术

□颞部除皱术

□额部除皱术

□内窥镜下除皱术

□中面部除皱术

（2）乳房及躯干：

□隆乳术

□乳房下垂矫正术

□乳房液态填充物取出术

□脂肪抽吸术（1000ml≤吸脂量＜2000ml）

□阴茎延长术

□阴茎增大（增粗）术

□阴道紧缩术

3．三级项目

□全颜面皮肤磨削术

□全颜面及颌颈部除皱术

□不良文饰修复术

□脂肪抽吸术（2000ml≤吸脂量＜5000ml）

4．四级项目

□颧骨降低术

□下颌角肥大矫正术

□上下颌骨其它成形术

□巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）

□腹壁成形术

美容牙科项目（暂不分级）

1．牙齿美容修复技术

□牙齿形态修整

□牙齿漂白

□复合树脂粘结修复

□瓷贴面修复

□嵌体修复

□桩核冠修复

□金属烤瓷冠桥修复

□全瓷冠修复

□临时冠修复

□可摘局部义齿美容修复

□全口义齿美容修复

□即刻义齿美容修复

□种植义齿美容修复

□粘结固定桥美容修复

□柔性义龈美容修复

□隐形义齿美容修复

□套筒冠义齿美容修复

□覆盖义齿美容修复

2．牙周美容技术操作□洁治术

□牙龈切除术

□牙龈成形术

□牙冠延长术

□根尖复位瓣术

□侧向转位瓣术

□双乳头瓣移位术

□冠向复位瓣术

□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术

□牙槽骨修整术

3．牙牙合畸形美容矫治

□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计

□常见错牙合畸形的矫治

□正颌外科病例的正畸矫治

□活动性矫治器矫治

□功能性矫治器矫治

□固定矫治器矫治

美容皮肤科项目（暂不分级）

1.无创治疗项目

□内服、外用药物美容治疗

□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质

□红外线治疗

□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质

□冷喷治疗敏感性皮肤

□药物导入调节肤质

□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质

□其他针对皮损或缺陷的无创治疗

2.有创治疗项目

（1）微创治疗项目

□物理治疗：

冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗

□抽吸、注射及填充：

局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗

□化学剥脱

□激光和其它光（电磁波）治疗：

□激光治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物

□强脉冲光（IPL）治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗

□其他光（电磁波）治疗：

射频治疗，超声治疗，光动力疗法

□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗

（2）手术项目

□皮肤肿物切除（美容目的）

□拔甲术

□刮除术

□足病修治术

□自体表皮移植术

□多汗症治疗

□皮肤磨削

□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）

美容中医科项目（暂不分级）

1．中药内服美容

□中草药内服美容法治疗

□中成药内服美容法治疗

□中药膳食美容法治疗

2．中药外治美容技术。

□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗

□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗

□中药其他剂型美容治疗

□中药浸膏外用美容治疗

□中药紫外负离子喷雾美容治疗

□中药超声波透入美容治疗

□中药直流电离子导入美容治疗

□中药与其他现代仪器配合美容治疗

3．针灸美容技术

□针刺技术：

毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术

□灸术：

艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。

□穴位磁疗术

□耳针术

□拔罐术

4．中医推拿美容技术

□头面部美容经穴按摩技术

□躯体和四肢其它部位美容推拿技术

□足部美容按摩术

5．其他中医美容技术

□穴位埋线疗法术

□刮痧疗法术

□结扎法术

注：

美容外科项目的分级管理说明。

1．可开展一级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。

（2）设有医疗美容科的诊所。

2．可开展一级、二级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。

（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。

3．可开展一级、二级、三级项目的机构。

美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。

（1）三级整形外科医院。

（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

计划生育技术服务项目申报表请在□中划“√”

计划生育技术服务项目

主要器械和设备

□计划生育技术指导、咨询和随访

□避孕药具服务

□避孕和节育的医学检查

□放置宫内节育器

□取出宫内节育器

□人工流产术

□负压吸引术

□钳刮术

□米非司酮药物流产术

□其他

□输精管绝育术：

□输精管节育术

□输精管粘堵术

□其它

□输卵管绝育术：

□输卵管粘堵术

□腹腔镜输卵管结扎术

□引产术：

□利凡诺羊膜腔内引产术

□水囊引产术

□轴精管复通术

□输卵管复通术

□皮下埋植避孕术

□左炔诺孕酮皮下埋植

□不育症诊治

□计划生育手术并发症和药具不良反应诊治

□其它生殖保触服务项目

山东省医疗技术临床应用备案表

基本信息

机构名称

类别/等级

备

案

技

术

目

录

技术类别

序号

技术名称

是否通过国家或省级卫生计生行政部门组织的技术审核

限制临床应用医疗技术

第二类医疗技术

医疗机构主要负责人：

（签字）

医疗机构名称：

（公章）

时间：

开展健康体检服务申请表

人员情况及诊疗科目

诊疗科目

医师数

护士数

其他技术人员数